Редактор серии: А. Михайлов
Автор текста: П. Овсейко

Автор выражает благодарность всем, кто принимал участие в обсуждении поднятых здесь проблем здравоохранения, и в особенности Н.В. Шабашевой, чьи предложения были широко использованы в тексте.
 

Конечно, полностью здорового населения нет ни в одной стране мира. Однако раньше россияне были действительно здоровее, чувствовали себя лучше. Шоковый эффект в результате внезапного разрушения целого мира в котором люди привыкли жить до 1992 г. привел к росту психо-эмоциональных и социальных стрессов, депрессий, неврозов, целого ряда психо-соматических растройств и заболеваний, особенно среди людей средних лет и пожилых. Внезапное обнищание большой части населения, резкий рост социального неравенства, незащищенность из-за развала системы социального обеспечения только усилили этот эффект. Хлынувший поток импортных алкоголя, сигарет, а также продуктов с высоким содержанием канцерогенов и других вредных веществ также сделали вое дело. Все это привело к росту количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, несчастных случаев, отравлений и т.д.

Сейчас в России пышным цветом расцвели давно забытые социально обусловленные болезни, или как их еще называют "болезни нищих" – цинга, педикулез, рахит. Растет число различных инфекционных заболеваний, в частности, гепатитом группы В, холерой, тифом, сальмонеллезом. Туберкулез вновь превращается в серьезную угрозу для россиян. Зарегистрировано около 3 млн. больных, причем более 10 % из них имеют активную форму туберкулеза. Они могут заразить 15-80 человек, даже не подозревая об этом. Самое опасное, что значительна часть больных, у которых туберкулезная палочка устойчива к известным лекарствам. Особенно свирепствует туберкулез в тюрьмах и СИЗО, среди наркоманов и бомжей. При всем при этом принятая программа “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” в прошлом году была профинансирована всего на 15 %. 

Уже около 10 лет проблемой для медицины стало получение донорской крови. Ежегодно в России сотни людей приобретают различные вирусные заболевания, в том числе и СПИД, посредством заражения недоброкачественной донорской кровью. Выход из сложившейся ситуации специалисты видят в поэтапном переходе от применения донорской крови на кровезаменители – искусственную кровь. Все ее преимущества могут остаться недоступными для россиян, если не будет нормального финансирования существующей с 1995 года президентской программы “Искусственная кровь”.

В 1998 году в России родилось 216 ВИЧ-инфицированных детей, в то время, как за период 87-95 годов – 20, от ВИЧ-инфицированных родителей. Так в Петербурге общее число ВИЧ инфицированных перевалило за 400 человек, вирус попал в среду внутривенных наркоманов. Через 2 года половина из них будут носителями инфекции, что должно быть расценено как эпидемия. В Москве она уже объявлена. Тяжелая ситуация и в Калининграде. Все остальные регионы также постепенно будут этому подвержены, потому что наркомания также приобретает характер эпидемии в России. Опасно то, что одновременно ежегодно увеличивается число безнадзорных и уличных детей, в прошлом году по стране не сели за парты около 2 млн. детей. Значит все они потенциальные кандидаты не только в преступный мир, но и в наркоманы, не говоря уже о том, что здоровье их в целом гораздо хуже, чем у более благополучных. 

Хорошо известно, что основы здоровья организма, как физического, так и психического закладываются в дородовом периоде и в первый год жизни. Но нужные для профилактической работы в этом направлении средства (по обеспечению нормального развития беременности, родовспоможения и первых лет жизни ребенка) тоже выделяются правительством далеко не полностью. А это все снижает в дальнейшем потенциал здоровья населения страны и даже грозит депопуляцией.

Здоровых детей рождается все меньше, 90 % детей имеют отклонения физического и психического здоровья, 30-45 % поступающих в школу страдают хроническими заболеваниями, а к концу первого класса их число возрастает до 50- 70 %. За годы обучения в 5 раз возрастает число нарушений зрения и в 4 раза – психики. До 80 % юношей призывного возраста по медицинским критериям не готовы к военной службе. Ситуация не просто удручающая, она в высшей степени трагична.

Рост смертности наблюдается среди всех категорий граждан. Особую тревогу составляет тенденция повышения смертности среди наиболее экономически активной части населения – взрослого мужского населения. Происходит катастрофическое падение главного показателя состояния здоровья нации – продолжительности жизни. По снижению средней ожидаемой продолжительности жизни Россия уже стоит ниже многих стран “третьего мира”. Увеличивается разрыв в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами. Постепенно Россия превращается, как это было после войны, в страну вдов. При современных темпах роста смертности половина молодых людей просто не доживет до даты официального ухода на пенсию.

Вместе с этим за годы реформ система советской медицины, которая успешно справлялась с инфекционными и другими заболеваниями, а так же гарантировала равный доступ всего населения ко всем медицинским услугам была разрушена, а новая так и не была создана. Принцип социального страхования, на котором настаивает правительство, еще не работает, его значение минимально. Бюджет простой семьи не позволяет добровольно выделять деньги на медицинское страхование, поэтому люди сознательно не обращаются за медицинской помощью, а частная медицина обслуживает только состоятельное меньшинство.

Мы перечислили самые яркие и болезненные проблемы состояния здоровья нашего населения. И каждому здравомыслящему человеку должно быть ясно, что причины надо искать не только (и не столько!) в экологической обстановке, но в социальных условиях нашей жизни. Конечно, прежде всего, это отсутствие стабильности, комфортности в жизни большинства наших граждан когда-то великой страны, наша нищета, каждого гражданина, семьи и страны в целом. Но эта нищета касается и нашего здравоохранения, оно само больно и тяжко!

Яблоко – единственная партия, которая последовательно выступает против проводимой социальной и экономической политики направленной против народа лишь на благо олигархического меньшинства. Мы не приемлем ни современной праворадикальной политики правительства, ни идеи возврата в прошлое. Мы считаем, что, основываясь на вдумчивом изучении накопленного отечественного и мирового опыта и подробном анализе существующего положения нужно идти вперед, и предлагаем конкретные варианты социальной политики, в которой здравоохранение является одним из приоритетов.
 

Отсутствие единого координирующего органа управления и небольшие финансовые возможности на местах не удовлетворяли растущую потребность в услугах здравоохранения для многомиллионного государства, а также не давало перспектив дальнейшего развития отечественного здравоохранения, хотя состояние медицинской науки и уровень подготовки кадров были высоки. Медико-санитарное обеспечение городов развивалось отдельно от земской медицины. Частная платная медицина хотя и была развита, но оставалась дорогой и оказывала услуги лишь самому состоятельному меньшинству, которое было сосредоточено в нескольких крупнейших городах. Поэтому в начале XX века осознание необходимости более эффективного решения проблемы медицинского обслуживания населения привело к началу формирования системы медицинского страхования населения, которое не было завершено в связи с революцией.

Послереволюционный период ознаменовался мощным развитием государственных форм общественного здравоохранения, которое организационно сложилось в 1918 г. в связи с образованием Народного Комиссариата Здравоохранения РСФСР. Централизованное управление отраслью, принявшей почти полностью государственный характер, было оправданным и эффективным в послереволюционный период социальных потрясений. При переходе к новой экономической политике (НЭПу) здравоохранение начало развиваться на основе многообразия форм собственности. Однако с 30-х годов начала утверждаться централизованная плановая бюджетная модель здравоохранения.

За годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют “моделью Семашко”. Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения, предоставлении полного набора услуг, отсутствии финансовых ограничений для граждан с различным уровнем дохода, наличии целостной системы лечения, профилактики, реабилитации и санитарно-эпидемиологического надзора, высоком уровне квалификации кадров. 

Советским медикам удалось добиться серьезных успехов в борьбе со многими инфекционными заболеваниями. Среди первых в мире у нас было введено гигиеническое нормирование вредных воздействий окружающей среды и условий труда на организм человека. Диспансеризацией было охвачено порядка трети населения, готовилось введение всеобщей диспансеризации, которая должна была означать качественно-новый этап в развитии здравоохранения. В целом средняя продолжительность жизни увеличилась за 1926-1972 гг. на 26 лет.

Охрана здоровья тесно связана с правом на отдых. В 60-ые годы был осуществлен перевод рабочих и служащих на пятидневную рабочую неделю с двумя выходными и 8-часовым рабочим днем. Были достигнуты большие успехи в профилактике и реабилитации. В стране развивалась целостная сеть санаториев и профилакториев, в том числе и ведомственных. Основным достижением советской системы здравоохранения следует считать равенство в получении услуг здравоохранения и отсутствие финансовых ограничений для этого. 

Демократизм стал реальным завоеванием прежней системы, о чем свидетельствовал целый ряд исследований. Например, обращение за медицинской помощью, заболеваемость с утратой трудоспособности, удельный вес хронических заболеваний не зависели от уровня душевого дохода и уровня оплаты труда. Платными являлись только лекарства и то, получаемые вне больниц. Кроме этого дополнительно бесплатно выделялись лекарства по рецепту многим социально незащищенным группам населения.

Вместе с этим в системе здравоохранения существовал ряд недостатков и проблем, которые требовали реформирования всей системы здравоохранения. Главным показателем этого было снижение средней продолжительности жизни, которое отмечалось, начиная с 80-х годов. Стали возрастать показатели смертности в трудоспособном возрасте, особенно у мужчин. Наблюдался рост числа болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, несчастных случаев. Кроме этого все-таки сохранялись различия в показателях здоровья населения в зависимости от профессиональной принадлежности, места проживания, других социальных факторов. Особенно такие различия касались лечебно-профилактической помощи сельскому населению.

Следует признать, что в советской медицине с начала 70-х годов шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х достигло порядка 40 %, в то время как в высокоразвитых странах Запада такие расходы увеличивались. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду. Укоренилась практика теневой оплаты пациентами услуг высокопрофессиональных врачей в виде различных подарков и подношений. В случае больничного лечения пациенты сами были вынуждены “доставать” дефицитные препараты.

Основным недостатком организационной модели советской медицины был большой перекос в оказании стационарных видов помощи в ущерб профилактике и амбулаторному лечению. Также существовал большой перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению. Врачам приходилось работать в условиях острой нехватки или вообще отсутствия современного оборудования.

Идеи реформы отечественного здравоохранения были отчетливо выражены в конце 80-х годов, когда был разработан целый ряд мер по преобразованию системы организации и финансирования здравоохранения. Планировалось ввести новый хозяйственный механизм, нацеленный на эффективное распределение ресурсов. Основной линией развития здравоохранения было избрано усиление профилактической направленности. Для этого была разработана программа всеобщей диспансеризации. Акцент в организации медицинской помощи переносился со стационарного лечения на амбулаторную помощь. Предполагалось развивать хозрасчетные услуги населению, чтобы максимально использовать потенциал в консультационной и диагностической работе высококвалифицированных специалистов.

Страна стояла на распутье выбора стратегического направления развития здравоохранения не только на ближайшее будущее, но и на далекую перспективу. Ясно существовала возможность выбора двух направлений развития. Первое направление заключалось в постепенном и поэтапном реформировании сложившейся системы с сохранением всего лучшего опыта и устранении слабых сторон. Вторым направлением было полное разрушение “до основания” советской системы и строительство новой. Фактически, не смотря на интересы народа, правительство выбрало втрое направление. К чему это привело?
 

Основной идеей уничтожения прежней нерыночной системы здравоохранения было убеждение реформаторов в том, что только рыночные механизмы способны повысить качество и эффективность отечественного здравоохранения и что только личные средства граждан способны решить проблему недофинансирования здравоохранения. Такими рыночными механизмами выступало, во-первых, разделение производителей медицинских услуг (врачей) и покупателей (пациентов). Во-вторых, появление независимых от медицинских учреждений посредников между врачами и пациентами. Считалось, что новые рыночные структуры, такие как страховые компании и фонды медицинского страхования, будут экономически заинтересованы в защите интересов больных. В-третьих, конкуренция между страховыми организациями. Предполагалось, что переход к системе медицинского страхования позволит решить проблемы здравоохранения за счет отказа государства от обязательств предоставления всех видов необходимой медицинской помощи и принуждения граждан платить за лечение конкурирующим страховщикам.

Первоначально планировалось ввести новую систему в течение двух лет. Однако она была плохо разработана, требовала серьезных изменений и поэтому срок всеобщего введения системы ОМС во всех регионах был перенесен на 1994г. Этот процесс во многих регионах шел медленно и неравномерно. Но таких регионов было меньшинство. Местные власти не стремились активно поддерживать введение новой системы здравоохранения. Им было выгодно изменение финансовых потоков, т.к. это открывало доступ к прямому или косвенному контролю над соответствующими денежными ресурсами и создавало “теплые местечки” для родственников и нужных людей. 

Децентрализация организации и финансирования здравоохранения заключалась в распределении ответственности между федеральным центром и регионами, повышением роли субъектов федерации и местных органов власти. Федеральная программа должна была гарантировать получение гражданами самых необходимых услуг здравоохранения, а региональные должны были включать более широкий перечень и объем услуг. Однако федеральная программа ОМС была принята только на 1993 год и в дальнейшем не принималась. В 1993г. предприятия и организации начали перечислять обязательные взносы в фонды ОМС. Что касается бюджетных средств, то они перечислялись фондам не всегда и зачастую лишь частично. Некоторые территории вообще не получали бюджетного финансирования. Таким образом, децентрализация означала просто нежелание федерального центра заниматься здравоохранением в регионах. Регионы фактически были оставлены один на один со своими проблемами.

В настоящее время в большинстве регионов больницы и поликлиники финансируются из разных источников: местных бюджетов и фондов ОМС. Это усложняет организацию и контроль здравоохранения, влечет за собой неразбериху. У фондов ОМС не хватает средств, чтобы оплачивать лечебным учреждениям стоимость всего объема оказанных услуг населению, поэтому на практике, местные органы власти по старому затратному принципу покрывают часть затрат больниц и поликлиник. Чаще же у местных органов власти также не хватает средств, поэтому реально финансируется только часть больниц или услуг. Все это приводит к дальнейшему разрушению национальной системы здравоохранения.

Создание фондов ОМС вызвало болезненную реакцию в обществе. По разным оценкам от пяти до десяти процентов средств фондов тратилось на организационные расходы. Часто средства тратились не только на необходимые организационные расходы, но и на приобретение чрезмерно дорогих зданий, автомобилей, оргтехники, прокручивались через сомнительные финансовые структуры. Все это привело к росту доходов у новых чиновников от страховой медицины за счет беднеющих врачей и медсестер. Также обоснованные организационные расходы оказались слишком велики для находящегося в кризисе здравоохранения. Очень трудно оправдать даже и необходимую покупку дорогой служебной машины преуспевающему молодому управленцу вместо покупки сотен инвалидных колясок нищенствующим пенсионерам. Поэтому большие организационные расходы на создание сети фондов и компаний ОМС в условиях экономического кризиса были неоправданной тратой.

При внедрении новой системы, которая должна была повысить эффективность оказания медицинских услуг населению, не были закреплены в законодательстве ни последовательность введения новых элементов медицинского страхования, ни принципы разграничения полномочий федерального центра и регионов. Поэтому проведение реформы почти полностью зависело от произвола местных властей. Созданные новые структуры бездействовали. Не все население оказалось охвачено обязательным медицинским страхованием. Также не все медицинские учреждения и оказываемые ими услуги были включены в сеть ОМС. После 1996 года только в нескольких регионах была продолжена работа по развитию нормативно-правовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена. 

Федеральный центр почти не занимался и не занимается планированием, координацией и контролем за проведением реформы. Правительством была принята неолиберальная экономическая политика, в соответствии с которой государство минимально вмешивалось в создание новой рыночной экономической системы. Считалось, что государственное управление и регулирование нанесет рынку больше вреда, чем пользы. Реформаторам было выгодно отдать все, в том числе и здоровье соотечественников на откуп рыночной стихии. Они считали, что рынок сам, без их вмешательства, решит все проблемы, а им останется только получить лавры победителей. 

В результате таких реформ, вернее их отсутствия, в стране сложилось эклектическая мешанина из различных структур, методов и процедур организации и финансирования здравоохранения. Бедность местных бюджетов и предприятий, а также их большие территориальные различия вкупе с отсутствием централизованного управления не могут полностью удовлетворить потребности граждан в услугах здравоохранения и не создают перспектив для этого впоследствии. Такое состояние отечественной медицины во многом напоминает положение в России вековой давности – в конце XIX века. Так, в разных регионах учреждения и организации финансируются из разных источников и в разном размере. Фактически существует двоевластие в организации и управлении здравоохранением: новые страховые структуры борются за власть с прежними бюджетными. Многие предприятия и местные органы власти просрочивают платежи в фонды ОМС или вообще не платят.

Можно констатировать, что реформы не улучшили положение дел в здравоохранении, а наоборот его ухудшили. Хотя благодаря ОМС впервые объектом финансирования стала не сама система здравоохранения, а конкретный человек, конкретный пациент, не произошло изменения психологии людей, в отрасли сохранилась низкая заработная плата и уравниловка в оплате труда, не повысилась ответственность лечебных учреждений за качество оказываемых услуг, не произошло глубокой структурной перестройки отрасли. Наше здравоохранение уже не может обеспечить даже тот уровень, медико-санитарной помощи населению, который был достигнут к концу 1980-х гг.

В российских условиях неолиберальная стратегия правительства оказалась эффективной лишь в разрушении старого социально-экономического строя, но абсолютно беспомощной в создании новой, жизнеспособной экономической и общественной системы. Либерализация цен и приватизация фармацевтических предприятий создали проблему обеспечения населения лекарственными препаратами – для многих из-за дороговизны они просто стали недоступны. Положение врачей становится невыносимо трудным, они просто не могут выполнить свой профессиональный долг помощи больным, защитить здоровье населения, в том числе детей, женщин и пожилых людей, других социально уязвимых групп и слоев населения. Даже ведущие клиники и центры закрываются от безденежья, многими месяцами не получают средств из утвержденных государственных бюджетов всех уровней, вынуждены брать с пациентов деньги за лечение.

Таким образом, введение системы ОМС столкнулась с целым рядом труднопреодолимых препятствий. Во-первых, введением ОМС была серьезно подорвана прежняя бюджетная система здравоохранения, которая худо-бедно, но справлялась и могла бы справляться с вопросами охраны здоровья населения. Самое главное – всего населения, а не состоятельного меньшинства, как это происходит сейчас, когда наметилась отчетливая тенденция к образованию разных систем здравоохранения – для обслуживания большинства граждан и состоятельного меньшинства. Сегодня в стране сложились три основных сектора медицинской помощи. Это, прежде всего так называемая элитарная медицина, предназначенная исключительно для руководства страны, области, города и финансирующаяся за счет соответствующих бюджетов. Другой сектор – коммерческий. Третий, общественный сектор, обслуживающий большинство населения, кто не попал в два первых разряда. Безответственная политика отказа государства от заботы о здоровье граждан в тяжелое время экономического кризиса подрывает веками присущие русскому народу ценности – социальной справедливости, общинности или коллективизма, ответственности за стариков, женщин, детей и людей с ограниченными возможностями.

Во-вторых, введение ОМС привело к серьезному искажению принципа равного доступа граждан ко всем видам медицинских услуг. При отсутствии единой федеральной программы реформ, учитывающей особенности регионов, а также отсутствии стимулов у местного руководства для внедрения страховой медицины образовались большие качественные и количественные региональные различия в обеспеченности населения услугами здравоохранения. Во многих регионах не все население охвачено обязательным медицинским страхованием или не все учреждения и услуги включены в сеть ОМС. В разных регионах действуют разные минимальные гарантированные стандарты медицинского обслуживания. Его качество также сильно меняется в зависимости от регионов или местностей.

В-третьих, сама идея использования рыночных механизмов не оправдала себя. Фонды и страховые организации оказались неспособными повысить качество оказываемых населению медицинских услуг и повысить эффективность использования имеющихся средств. Отчасти это было связано с неудачно выбранным временем введения новой системы. Царивший в стране экономический кризис из-за нехватки времени и средств не позволил должным образом развиться новым структурам страховой медицины для того чтобы они смогли приносить реальную отдачу. В недоразвитом виде даже самые лучшие механизмы обречены на неудачу. Фактически, реформы не увеличили ни качество, ни эффективность здравоохранения, а наоборот, серьезно их уменьшили.

В-четвертых, введение системы ОМС не способствовало дополнительному вовлечению средств в здравоохранение. Предприятия и местные органы власти в условиях резкого спада производства не имели достаточного количества средств для финансирования здравоохранения. Граждане оказались не готовы и не способны нести дополнительные расходы на медицинские услуги – они просто не обращались к врачу, тем самым, усугубляя заболевания. Кое-как собранные средства использовались во многом на организационные нужды, а не на лечение и профилактику заболеваний. В целом, был получен противоположный результат – вместо увеличения поступления средств общие расходы на здравоохранение значительно снизились. 

В-пятых, введение ОМС только частично поменяло источник финансирования, а старые проблемы советской медицины не только остались, но и усугубились. Для простого человека вся реформа выразилась только в появлении страхового полиса и одновременном ухудшении доступности и качества медицинских услуг. Практика личной оплаты врачам еще более усилилась, идя в больницу, люди вынуждены нести не только свои лекарства, продукты питания, но зачастую и постельное белье, посуду. Отечественная медицина по-прежнему развивается по затратному, т.е. экстенсивному пути. Это значит, что только колоссальное количество материальных средств, оборудования и специалистов могут улучшить сегодняшнее плачевное состояние здравоохранения.
 

В Англии – родине рынка, а также ряде других европейских стран, открыто признали неспособность рынка разрешить многие фундаментальные вопросы охраны здоровья, поэтому там существует бюджетное (до 85 %) финансирование и планирование здравоохранения. Рыночные механизмы неспособны обеспечивать рациональное предложение и спрос медицинских услуг. Конкуренции в области здравоохранения чисто теоретически недостаточна для рациональной и справедливой организации здравоохранения. Например, в сфере медицинских услуг наличие избыточного предложения только порождает дополнительный спрос.

В то же время нельзя сказать, что в прежней системе частично не использовались рыночные механизмы. Большинство лекарств вне больниц приобреталось населением за собственные деньги. При этом государство контролировало уровень цен, чтобы лекарства были доступны всему населению. Сегодня же высокие цены на рынке лекарственных препаратов делают их недоступными для нуждающихся или вынуждают врачей держать пациентов в больницах только для того, чтобы они имели возможность получать необходимые лекарства.

В России существует несколько замкнутых систем здравоохранения: сельские муниципальные поликлиники, городские медицинские учреждения, областные больницы и центры, федеральные научно-исследовательские институты, ведомственные клиники. Многие из них имеют одинаковые специализированные отделения – кардиологические, психиатрические, инфекционные и другие, которые, по сути, дублируют друг друга. В условиях борьбы за скудные бюджетные и страховые средства конкуренция не помогает, а вредит делу, так как денег не хватает никому.

Ошибочно полагать, что только недостаток финансирования является источником всех проблем отечественного здравоохранения. Серьезные недостатки имеются в организации и управлении. Перед отраслью остро стоит необходимость реструктуризации. Нерациональная структура организации порождает неэффективное использование средств. Это связано с тем, что структура предлагаемых медицинских услуг не отвечает реальным потребностям населения.

Самым важным пороком существующей структуры является приоритет госпитальных форм лечения в ущерб развитию первичной медицинской помощи. Из-за диспропорционально большой доли лечения в больницах состояние здоровья населения не соответствует текущему уровню затрат. Определение размеров финансирования медицинских учреждений ведется исходя из количества больничных коек. Получается, что главному врачу любой больницы выгодно иметь много коек и чтобы больные находились на лечении как можно дольше. Часто до трети коечного фонда не используется, хотя деньги на него из страховых фондов и федерального бюджета выделяются. 

В России среднее количество больных и время их пребывания в стационаре намного больше, чем в других развитых странах. Отчасти это объясняется тем, что люди в условиях экономического кризиса могут получить в стационаре бесплатное питание и лекарства. Брошенные родными и детьми пожилые и люди с ограниченными возможностями пытаются в больнице спастись от одиночества, найти круг общения. 

Как и везде в мире у нас наблюдается избыток врачей и ощущается нехватка медицинских сестер. Поэтому, часто врачи вынуждены выполнять сестринскую работу, теряя свою высокую квалификацию. С экономической точки зрения это абсолютно не оправдано, т.к. образование и подготовка врачей стоит намного дороже, чем сестер. Также у нас наблюдается избыток врачей и недостаток развитой материально-технической базы. При широком распространении практики оказания специализированной помощи, ее качество сильно страдает от отсутствия современного оборудования. В четвертой части больниц отсутствует центральное водоснабжение, а в каждой третьей – канализация.

В условиях кризиса в здравоохранении децентрализация системы здравоохранения и отсутствие четко определенных и разграниченных полномочий по ее управлению между федеральными и региональными органами создает дополнительные трудности. Руководители органов управления разных уровней стремятся работать самостоятельно, за ними практически не осуществляется никакого контроля со стороны вышестоящих органов. Продолжается практика раздельного решения вопросов об установлении социальных гарантий и их финансовом обеспечении. Механизмы совместного планирования либо отсутствуют совсем, либо сложны для реализации. Больницы и поликлиники нередко дублируют друг друга, а на профилактическую и реабилитационную работу направляются лишь скудные ресурсы. Сохранение ситуации, когда существуют нескольких параллельных систем здравоохранения, еще больше осложняет оказание медицинской помощи и не позволяет создать рациональную систему управления отраслью. 

В настоящее время до 10 % больниц и порядка 15 % поликлиник находятся в собственности различных министерств и ведомств, а также отдельных предприятий. В основном это Министерство обороны, Министерство внутренних дел и Министерство транспорта. Ряд крупных предприятий либо сохраняют на балансе свои собственные медицинские учреждения, либо частично финансируют их содержание. Это приводит к тому, что уровень услуг в них значительно выше, чем в государственных медицинских учреждениях, а горожане не имеют к ним доступа. Муниципалитеты некоторых городов начинают отказываться от финансирования отраслевых больниц, а их собственники не в состоянии сами решить вопрос полного финансирования.

Российское здравоохранение унаследовало от советского проблему перепроизводства врачебных кадров не всегда нужных специальностей. Сегодня остро стоит проблема замены участковой медицины на семейную. Участковый терапевт сейчас выполняет функцию диспетчера, он не в состоянии оказать даже элементарную специализированную помощь больному, а просто направляет его к узким специалистам. А между тем, треть больных, направляемых в настоящее время к врачам узких специализаций, вполне могла бы получить необходимую помощь у квалифицированного участкового терапевта, или, как это называется на Западе – врача общей практики.

До сих пор, как в советской, так и в российской практике наибольшее внимание в процессе развития здравоохранения уделяется вопросам охраны здоровья, а не самим его работникам. Работа в этой отрасли всегда была нелегкой. К сожалению, соответствующей российской статистики нет, а вот в США профессия сестры находится на третьем месте по травмам и заболеваниям, следуя после профессии шахтера и строителя.

Многие медицинские работники проводят на работе долгие часы, зачастую оставаясь одни. Основная проблема для работников здравоохранения - сверхурочная работа и чувство усталости, “эмоционального выгорания”. При этом они сталкиваются с опасностью инфекции, химического или биологического отравления, стрессами. Кроме того, многие медицинские работники сталкиваются со словесной и физической агрессией, поскольку часто имеют дело с людьми, находящимися в тяжелом состоянии. 
 

Хотя и считается, что в стране с 1990 года проводится реформа здравоохранения, однако настоящая реформа еще и не начиналась. Само название правительственной Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в высшей степени декларативно и цинично, т.к. предполагает, что реформа здравоохранения закончена и пора развивать успехи. В действительности налицо лишь судорожные, не скоординированные попытки замены некоторых устаревших структур и форм организации и финансирования, на новые весьма сомнительные, бездумно выдернутые из Западного опыта. 

Выбор стратегического пути

Россия находится в положении не слаборазвитой колониальной страны, а высокоразвитой индустриальной. В отечественном здравоохранении еще сильны традиции научных, организационных и этических основ военной и гражданской медицины, социальной ответственности земской медицины, всемирно признанного опыта медицинской науки и практики советского периода, она основывается на всеобщем неотъемлемом праве граждан на здоровье. Также необходимо учитывать опыт введения обязательного медицинского страхования. Следовательно, для переходного периода нашей страны необходима и особого типа модель реформирования здравоохранения: не разрушать до основания, и затем собирать из осколков, а преобразовывать, дополнять новыми элементами. 

В современных западных странах в здравоохранении сначала развивался частный сектор, а потом на определенном этапе развития государство переходило к гарантиям предоставления гражданам бесплатных, общедоступные услуг здравоохранения. Бесплатный общественный сектор создавался как дополнение к частному и только через много лет в большинстве самых развитых европейских стран он стал основным.

Гайдаровские псевдо реформы были нацелены именно на то чтобы сначала разрушить прежнюю достаточно прогрессивную систему, бросить ее остатки в бушующую стихию рынка, а потом, при наличии свободных средств в экономике, которая к тому времени сама собой должна была стать процветающей, начать формировать государственные бесплатные программы как дополнение к платным приватизированным.

ЯБЛОКО выступает за то, чтобы сохранить накопленный прогрессивный опыт государственного бюджетного здравоохранения, постепенно дополняя его эффективными рыночными механизмами. Частный сектор следует создавать и развивать как дополнительный. Именно создавать, а не менять вывеску. Необходимо создавать новые частные клиники, а не приватизировать существующие больницы. Частную медицину надо вывести из анекдотичных кабинетов ультразвуковой диагностики в переходах Московского метрополитена, она должна стать нормальным рабочим инструментом отечественного здравоохранения. Это позволит улучшить качество предоставляемых услуг наиболее обеспеченным гражданам и создаст условия для более полного удовлетворения потребностей большинства граждан, т.к. уменьшает число претендентов на бесплатные государственные медицинские услуги.

Такая программа должна носить долгосрочный характер, потому что она требует детальной проработки и больших средств на организацию и финансирование новых структур, облегчение населению трудностей переходного периода. Все крупные российские преобразования были успешными во многом и потому, что становились объектом долгосрочных целенаправленных усилий. На 20 лет была рассчитана крестьянская реформа 1861 года, на две пятилетки была рассчитана и советская индустриализация.

Мы исходим из того, что реформа здравоохранения должна проводиться ради человека, а не ради самой реформы. Сейчас, например, много говорят, о том какая модель здравоохранения в Нижнем Новгороде. При серьезном вдумчивом анализе оказывается, что для простых людей там практически ничего и не изменилось. То же самое с кемеровской моделью или с подходами к обязательному медицинскому страхованию в Томске. Нельзя делать программы ради программы, ради получения лавров реформаторов. Нельзя не просчитывать, не увязывать последствия преобразований с социально - экономическими условиями той или иной территории, а потом испытывать их на жизнях и судьбах людей. 

Какой же быть нашей медицине? Платной или бесплатной? Ответ наш ясен. Мы выступаем за гарантированную бесплатную медицину, настолько, насколько государство в состоянии ее обеспечить на данном этапе развития. Пора уйти от обмана и лжи, сказав народу правду об истинном положении вещей в здравоохранении, не превращая медицинских работников в заложников нынешней экономической ситуации.

Нас не спасет перевод всего и вся на платную основу. Ведь рушится система и ее инфраструктура, которые обеспечивали массовую бесплатную медицинскую помощь. Для большинства населения, любое повышение платы за медицинские услуги, даже минимальное, еще больше ограничит доступ к медицинским услугам. Это означает, что при сложившейся ситуации в стране квалифицированная медицинская помощь на высоком технологическом уровне станет для большинства населения недоступной.

Где взять средства для эффективной работы здравоохранения?

Россия получила в наследство от СССР соотношение расходных статей бюджета рассчитанное на военное, а не мирное время. Финансирование военных расходов более чем в два раза превосходило расходы на здравоохранение, в то время как в развитых странах ситуация была обратной. В настоящее время фактические расходы на здравоохранение в России составляют только 50-55 % от необходимой суммы. Благодаря этому уже произошло ограничение доступности, снижение объемов и качества бесплатных медицинских услуг и увеличение доли платных услуг. Все это отражается на дальнейшем снижении уровня жизни наименее социально защищенных групп населения. Поэтому ЯБЛОКО добивается переноса приоритетов финансирования на здравоохранение. Даже в условиях тяжелого экономического положения это принесет ощутимое улучшение качества и повышение объемов услуг здравоохранения.

Совершенно очевидно, что общее улучшение экономической ситуации, в том числе нормализация работы предприятий, собираемость налогов могли бы более или менее гарантировать поступление средств и на здравоохранение. Однако известно, что как все отрасли социальной сферы, так и здравоохранение всегда финансировались по так называемому остаточному принципу. Поэтому нужно законодательно закрепить более высокий процент отчислений на здравоохранение из бюджетов всех уровней. При этом предприятиям, оплачивающим медицинские услуги за своих работников, необходимо предусмотреть вычитание этих сумм из базы налогообложения по прибыли. Данное положение также нуждается в законодательном закреплении. В таком случае предприятиям будет выгодно заботиться о здоровье своих работников.

Кроме того, хорошо известно, что фонды обязательного медицинского страхования, страховые организации, которые аккумулируют средства для оплаты медицинского обслуживания, часто имеют абсолютно не относящиеся к здравоохранению расходы и направления работы, совершенно произвольно устанавливают зарплаты собственным работникам. Иначе говоря, они совершенно незаконно тратят наши с вами деньги не на наше здоровье, а на свои цели. Это подтверждают проверки – акты КРУ Минфина, скажем, по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за 3-4 года работы по обязательному медицинскому страхованию. Всем известно, что зарплата у врачей составляет всего порядка 500-600 рублей, и даже ниже, зато мало кто знает, что в Фондах ОМС и страховых компаниях – более 2 тысяч рублей, как минимум. При этом очевидно, что лишним звеном являются именно страховые медицинские организации, поэтому их нужно или ликвидировать или поставить под жесткий контроль, обязать их отчитываться перед органами власти, или/и перед попечительскими (общественными) советами. 

Еще один вариант сокращения расходов – разработка и внедрение нормативов и стандартов медицинской помощи. Что это такое? Каждое заболевание можно предотвратить, выявить и вылечить разными способами и средствами, причем как более, так и менее простыми и дешевыми. Все эти способы хорошо известны медицинской науке, но используются врачами и медицинскими учреждениями не полностью или вместо них стараются применять более дорогие. Это объясняется стремлением получить больше средств от Фонда (страховой кампании), а чаще всего – от пациента. Следовательно, для каждого заболевания можно разработать, издать и узаконить для обязательного применения перечень средств профилактики, диагностики и лечения которые вполне доступны и эффективны для больного. Этот перечень ни один специалист, ни одно учреждение здравоохранения не в праве сокращать, он должен быть всегда обеспечен средствами. 

Вот это и есть в нашем понимании обязательные минимальные размеры медицинской помощи, которые государство обязано гарантировать каждому человеку, они должны обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи. Все это не исключает развития системы добровольного медицинского страхования, платных приемов и больниц, услуг специалистов. Но это дополнительно, если человек или предприятие имеет и хочет потратить свои деньги на здоровье. Также при этом желательно вычитать потраченные суммы из базы подоходного налогообложения. 

Все это вполне можно сделать законодательно, и что важно – уже сейчас. Тем более, что существующая Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью только усложнила, а не упростила ситуацию. Гарантии по-прежнему выражены неконкретно, а сама Программа связана с успехом развития ОМС, которое в настоящих условиях практически не развивается.

Таким образом, реформируя наше здравоохранение, мы можем и должны обеспечить:

• бесплатные консультации и услуги специалистов по месту жительства,
• бесплатную больничную помощь с обеспечением минимума необходимых лекарств, материалов и коек,
• безотказно работающую бесплатную “Скорую помощь”,
• восстановление системы предупреждения инфекционных заболеваний,
• восстановление системы профилактических осмотров,
• безусловную бесплатность и доступность лекарственных средств для категорий граждан, которые не могут обходиться без лекарств (страдающие сахарным диабетом, онкологическими и сердечными заболеваниями и др.). 

Пациент в большинстве случаев не в состоянии самостоятельно поставить диагноз, выбрать методы лечения и оценить эффективность и результативность лечения в краткосрочный период. Говоря в рыночных терминах, потребитель не может самостоятельно решить, что именно ему необходимо для удовлетворения его потребности в здоровье и поэтому вынужден полагаться на врача, который заинтересован продать пациенту подороже свои услуги и в то же время врач определяет спрос со стороны пациента, выписывая ему те или иные лекарства или процедуры. Поэтому совершенно понятно чтобы имеющиеся средства расходовались максимально эффективно, необходим контроля в медицине.

Во-первых, законом должны быть определены организации, которые разрабатывают стандарты медицинской помощи и отвечают за их эффективность. Это должны быть независимые от бюджетного и коммерческого финансирования, а также органов здравоохранения организации. Они должны привлекать к работе высококлассных специалистов медицинской науки и практики, активно сотрудничать с ассоциациями и другими объединениями врачей. 

Во-вторых, в законе должны быть прописаны положения о независимой экспертизе работы отдельных врачей, медицинских учреждений, страховых медицинских организаций, учреждениях или органах, осуществляющих такую экспертизу в интересах больных. Эксперты должны иметь возможность оценить, как вылечили конкретного больного, были ли в полном объеме выполнены те стандарты помощи, о которых мы написали. А самое главное, чтобы больной знал, куда он может обратиться в конфликтных случаях, при неполучении помощи, неправильном или безрезультатном лечении. Какие круги ада проходят сейчас пациенты во всех этих ситуациях, мы все знаем, потому что руководители медицинских учреждений и чиновники от здравоохранения сдерживаются рамками корпоративности – как бы не вынести сор из избы! Больной зачастую остается без вины виноватым и еще более больным.

Фонды обязательного медицинского страхования должны отчитываться ежегодно за использование материальных средств перед представительными органами, чтобы не было нецелевого разбазаривания хотя бы тех крох, которые выделяются здравоохранению.

Отдельной строкой бюджета, исполняемой вне всяких ситуаций и экономических проблем должно стать обеспечение здравоохранения в полной мере по стандартам, утвержденным в законе, в том числе финансирование закупки лекарств, государственных программ поддержки материнства и детства, донорства и производства кровезаменителей, борьбы с наркоманией и СПИДом, туберкулезом и другими социально-опасными болезнями, поддержки больных – инвалидов, с сахарным диабетом и др. Иначе зачем декларировать эти программы на федеральном или региональном уровнях, если они существуют только на бумаге, но не обеспечиваются в жизни. Мало того, мы считаем, что в законе должны быть предусмотрены санкции за неисполнение этой статьи бюджета, потому что от этого зависит не только здоровье каждого из нас, но и будущее нашей России. 

Однако, контроль контролю рознь. Сейчас правительство готовит меры по введению жесткого административного контроля за всеми финансовыми потоками. Министр здравоохранения предлагает убрать всех посредников с рынка и оставить одного или двух. Это вызывает возражения. Ликвидируется конкуренция, потребитель будет приобретать все по тем ценам, которые где-то в министерских коридорах сочтут нужными. Когда рынок будет уничтожен и нужный посредник останется один, благодаря коррумпированному чиновнику деньги из бюджета к нему потекут рекой. Цены на лекарства посредник с чиновником действительно установят дешевые. Выстроятся длинные очереди, но лекарства кончатся быстро. Все остальные лекарства поступят на черный рынок, созданный чиновником и посредником. Иначе, какой интерес заботиться о народе и вводить лекарства по 5 копеек? Это очень опасные способы государственного контроля, вернее его подмена собственническими интересами.

Как решить проблему лекарственного обеспечения

Каждое заболевание можно достаточно эффективно лечить и дешевыми лекарствами. Но наши аптеки, а часто и врачи, прежде всего, стараются применять те препараты, что поновее и подороже. Это определяется, во-первых, тем, что многие фармацевтические фирмы заключают устные или письменные договоры со специалистами или учреждениями, по которым врачам или учреждениям, а часто только их руководителям отчисляется процент со сбыта тех или иных лекарств. Материальная заинтересованность медицины и ее работников в этом вопросе бьет по карману пациентов, причем назначение таких лекарств может быть и лишним. Аптеки теперь, в основном коммерческие и также заинтересованы в продаже более дорогих, импортных лекарств. Фармацевтические фирмы - поставщики лекарств выбираются зачастую руководителями от здравоохранения на основе личной выгоды. 

В этом случае также помогут нормативы и стандарты. Их наличие обяжет врача применять, прежде всего, более дешевые, но эффективные лекарства. Одновременно должны быть определены конкурсные комиссии, которые бы квалифицированно отбирали фармацевтические фирмы для поставки лекарств на основе качества поставляемых препаратов и материальной выгоды для государства. Эти комиссии должны быть подконтрольны исполнительным и представительным органам власти, формироваться коллегиально с привлечением медиков и отчитываться ежегодно.

Насущной является проблема обеспечения льготными лекарствами, разработка системы значительных скидок по объявленному обязательному списку лекарств. Аптекам материально невыгодно заниматься распространением бесплатных и льготных лекарств, в медицинских учреждениях же их часто распределяют среди “своих” пациентов, объявляя остальным, что все льготные лекарства уже закончились или их нет. В этом случае может помочь социальная аптека, которая будет заниматься только такими лекарствами. Для этого необходимо создать механизм материальной компенсации и поощрения.

Переориентация на амбулаторное лечение

Существующая структура отрасли не соответствует требованиям времени, так как в последние десятилетия развитие стационарной медицинской помощи шло в ущерб амбулаторной. Эти приоритеты необходимо изменить: размеры финансирования стационарной помощи постепенно будут уменьшаться, а вот расходы на оказание первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях будут возрастать. Необходимо сократить количество коек в стационарах общего профиля и провести их специализацию, поскольку в специализированных отделениях мест для больных не хватает. 

Стационары должны стать круглосуточными, должны работать интенсивней, не превращаясь в спальные корпуса или бесплатные столовые. Также необходимо сократить чрезмерное использование стационаров в диагностических целях. Это позволит сконцентрировать средства, выделяемые на нужды здравоохранения, а также финансировать развитие и применение в диагностике и лечении новых медицинских технологий. Будет выгоднее организовать транспортную доставку больных для прохождения курса лечения в течение дня, чем оплачивать круглосуточные стационары и содержать малопосещаемые больницы в отдаленных районах области.

Профилактика и реабилитация

Введенная система медицинского страхования работает в рамках старой системы, которая была ориентирована на стационарное лечение, и не в состоянии решить существующие проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Существующая система первичного здравоохранения не поддерживает развитие профилактики. Основными препятствиями в профилактической работе являются: нехватка времени, отсутствие оплаты, недостаток знаний и низкая степень следования населения советам врачей. Для улучшения существующей ситуации требуется создание переподготовка медицинского персонала и создание системы стимулирования.

Необходимо также развивать сеть реабилитационных учреждений, где больные могли бы полностью восстановить свое здоровье. А то получается, что человека лечат с использованием дорогостоящих лекарств и медицинской техники, потом выписывают из больницы – и сразу на работу. Не все выдерживают такие нагрузки, и усилия врачей пропадают впустую. Создание санаторно-курортных пансионатов, открытие центров медико-социальной реабилитации, где пациенты после выписки смогут восстановить свою рабочую форму – это наша задача на ближайшее будущее.

Семейный врач

Очень важный элемент структурной перестройки здравоохранения – развитие институтов семейного врача и независимого врача общей практики. Семейный врач, отслеживающий здоровье своих пациентов с самого рождения непосредственно в домашней обстановке, сможет поставить диагноз и назначить лечение более точно, чем участковый врач. Принцип прост – лечить человека, а не болезнь. Однако реформу надо проводить с учетом накопленного опыта и имеющихся возможностей. 

По сути, участковый врач - это и есть врач общей практики. Подготовка участковых врачей велась на достаточно высоком уровне. Они изучали в вузе 60 предметов и умеют принять роды, записать и прочитать ЭКГ, провести дифференциальную диагностику по всему кругу заболеваний, а также многое другое. Переход к семейной медицине должен основываться на переподготовке участковых врачей и освобождении их от функции диспетчера. В какой-то степени это предполагает возврат к давно известным принципам земской медицины. 

В тоже время, эта реформа должна проходить осторожно. Например, система семейной медицины в США вызывает массу нареканий, она является одной из наиболее дорогостоящих и громоздких в мире и поэтому в настоящее время подвергается преобразованиям.

Может ли нищий врач хорошо лечить?

Общеизвестна мизерность зарплат рядовых медицинских работников, медицинской науки. Также общеизвестно, что за рубежом врачи зачастую богаче президентов. И эта проблема – одна из насущных в здравоохранении. Самые высоко квалифицированные медицинские кадры, как правило, работают в медицинских вузах и НИИ. Но это федеральные учреждения, средства на которые сейчас никогда во время не выделяются и полностью – тоже. В результате платность услуг таких специалистов стала повсеместной. А значит, и снизилась возможность у больных проконсультироваться и лечиться в этих учреждениях, которые к тому же влачат жалкое существование в плане материального обеспечения: нет современного оборудования, приборов, реактивов, инструментов, лекарств, есть только знания. Специалисты уходят в платные медицинские организации, становятся недоступными широким слоям населения. Все это снижает качество медицинской помощи и ее объемы. Одновременно изменилось качество обучения студентов в медицинских вузах, там тоже многое переведено на коммерческие рельсы. Да и престижность работы в медицине заметно снизилась из-за ее финансового положения. 

Поэтому мы считаем эту проблему исключительно важной. Безусловно, должны быть экономически обеспечены подготовка, переподготовка, повышение квалификации врачей и специалистов, чтобы врачи не выписывали рецептов по телевизионной и газетной рекламе. Зарплата врачей, конечно, должна быть повышена и не должна зависеть от экономического положения региона, а только от качества работы и квалификации. Необходимо решить также вопрос с военной обязанностью медицинских работников. Она абсолютно не нужна, затрудняет работу военкоматов. К тому же есть врачи-военные по своему образованию, вполне обеспечивающие потребности армии, а студентам медицинских вузов достаточно подготовки во время учебы, чтобы иметь представление о специфике работы военного врача.

Общественный диалог

В этой брошюре мы не можем охватить все вопросы защиты здоровья нашего населения и проблемы здравоохранения. Однако мы надеемся, что в целом рассказали вам о тех проблемах, которые требуют скорейшего решения и при этом указали пути их решения. Так как результаты реформы здравоохранения скажутся на каждом, кто лечится и на каждом, кто лечит, она не может быть навязана сверху или со стороны, а должна сопровождаться общественным диалогом, поскольку наилучшие результаты достигаются именно таким путем.

Спасение и улучшение здоровья народа возможно только в том случае, если все общество, включая правительство, политические партии и движения, широкие слои трудящихся примут общенациональное решение спасти жизнь, здоровье и будущее народа, найдут адекватные финансовые и технические средства для решения этой громадной задачи. Без активного и сознательного отношения каждого человека к своему здоровью и здоровью других людей, без здорового образа жизни и активного участия населения в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий, успех в охране и укреплении индивидуального и общественного здоровья невозможен.