Модернизация здравоохранения как ресурс десталинизации социальной сферы

Привыкнув дышать «казарменным воздухом» учреждений, мы просто не знаем о существовании другого

А.С.Акопян, д.м.н., директор Республиканского центра репродукции человека и планирования семьи МЗ РФ, г. Москва, председатель Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации.

Проблема десталинизации, десоветизации в контексте разрыва с тоталитарным прошлым, признания его пагубности для судьбы страны поднимается не в первый раз, никогда не получая однозначных оценок. Совет по развитию гражданского общества и правам человека при Президенте РФ предлагает «Программу увековечивания жертв тоталитарного режима и национального примирения» в надежде на то, что эта инициатива «сверху» сама по себе способна вызвать массовое патриотическое движение и способствовать модернизации сознания граждан. Однако, раскол общественного мнения по этому вопросу показывает, что предлагаемых мер по увековечиванию памяти погибших, поддержке живущих репрессированных и рассекречиванию архивов явно недостаточно. Одни считают период большевизма и сталинизма самым трагическим временем в истории государства, практически надломившим его хребет, другие - что «нельзя отказываться от того, что делает нас тем, что мы есть», третьи – хотят вычеркнуть из памяти этот период истории, забыть как страшный сон, четвертые – ищут корни этого явления в российской истории времен татаро-монгольского ига и старомосковского княжества, которые в купе с территорией, неблагоприятными внешними условиями и технологией жизнеобеспечения обусловили формирование «русской модели управления» как специфической насильственной техники навязывания воли, пятые отмечают, что особенности этого типа управления обусловлены внутристрановыми факторами, зависящими от человеческой воли, воспроизводящимися по правилам «эффекта колеи» (зависимости от предшествующего развития, path dependence).

Сам же авторитаризм (деспотизм, большевизм, ленинизм, сталинизм, брежневизм и др.) расценивается как имеющий глубокие корни, архитипически обусловленный и доведенный до абсолюта режим существования «русской системы», который и привел к демографическим провалам из-за сверхрасточительного использования судеб бесправного «массового подданного» в обмен на создание самого крупного по территории государства мира. Высокие людские потери при депортациях, войнах, расстрелах, спецпереселениях, на стройках ГУЛАГа, в лагерях, ссылках – неизбежная плата за это.

Представляется, что для «модернизации сознания», адекватного потребностям и задачам нового исторического периода, предлагаемых мер символического характера явно недостаточно, как их недостаточно и для профилактики рецидивов тоталитаризма и его вариантов. Устойчивость большевизма, сталинизма определяется когнитивно-ментальной и поведенческой составляющей, которая вплетена в каркас отечественной культуры управления. В полной мере это касается и нереформированных отраслей «полусоветской» социальной сферы, в которых занята большая часть работников. Именно институты повседневности определяют их сознание и поведение.

Желание разобраться в том, почему попытки теоретически и политически непоследовательной «десталинизации» приводят к прямо противоположным результатам и послужило основанием для рассмотрения институтов функционирования социальной сферы на примере близкой мне по роду профессиональной медицинской деятельности системы здравоохранения, учитывая высокий уровень мифологизации этой сферы, обусловленной высоким гуманитарным статусом врачебной специальности.

Постсоветское здравоохранение в точке бифуркации.

Как свидетельствует многолетняя отечественная практика администрирования, бюджет здравоохранения, формируемый по демографическим и медико-статистическим показателям, может быть весьма манипулируемой величиной при любых показателях общественного здоровья [Акопян 2009]. В течение всего советского периода демографические показатели при необходимости цензурировались или засекречивались, легко поддавались фальсификации в соответствии с конъюктурой текущего момента. Манипулирование нелепыми или удобными показателями и сегодня остается стандартным бюрократическим приемом при составлении планов, отчетов и программ. В действительности успехи в деле охраны здоровья были более чем скромными, особенно по сравнению со странами, выбравшими демократический путь развития [Вишневский 2006]. Реальным итогом столетнего «демографического разорения» России, особенно первой половины XX века, стало то, что практически все достижения свелись к успехам в борьбе с младенческой и детской смертностью, смертность же взрослых мужчин осталась почти такой же, какой была и сто (!) лет назад. Население России сегодня должно было превышать нынешнее на 113-137 млн. человек [Вишневский 2005, с. 276, 446].

Для российского общества исторически сохраняется знак тождества между медициной и здравоохранением. Хотя здравоохранение – система охраны здоровья граждан (образ жизни, экология, безопасность, питание, транспорт, условия труда, психологическое состояние и т.д.), в отличие от более узкого понимания медицины – собственно врачевания, образования и медицинской науки – системы организации медицинской помощи.

Одним из ведущих мифов советской медицины как «огромного социального завоевания» для всех было право на неограниченную бесплатную медицинскую помощь по потребности, что не соответствовало действительности [Гуляева; Акопян 2009а; Вишневский 2005].

Нынешнее Минздравсоцразвития (без аналогов в мире ни по названию, ни по функциям) с удовольствием берет на себя решение общегосударственных задач охраны здоровья инструментами организации медицинской помощи. Это предопределяет оперирование преимущественно итоговыми демографическими показателями в ущерб экономическим, отражающим количество и характер медицинских услуг, оказываемых пациенту и приводящих к социальному результату. Финансирование деклараций, органов управления, подведомственных учреждений, а не собственно осуществленной деятельности по предоставлению медицинских услуг каждому человеку, унаследованное от прежней советской системы, ее эмбриологии, и сегодня остается основой функционирования отечественного здравоохранения и определяет логику его внутреннего административно-бюрократического устройства. Главная фигура – чиновник. Пациент – без права на охрану здоровья, врач – без права на профессиональную автономию. «Дебюрократизация всерьез» не осуществима без основательной корректировки действующих институтов, без возникновения новых институтов и их локальных подсистем (институт товаропроизводителей, финансовый институт, оптимизационные, инфраструктурные, инновационно-инвестиционные институты) [Тихомиров 2009].

Несмотря на многолетние разговоры о крайней недофинансированности охраны здоровья, Россия вкладывает в медицину приблизительно столько же, сколько и другие страны со сходным ВВП на душу населения. Половину из совокупных расходов составляют личные средства граждан [Вишневский 2006]. Но при вполне пропорциональных затратах поражают малые медико-демографические результаты даже на фоне жителей постсоветских территорий. К тому же анализ показывает практическое отсутствие связи, во всяком случае на данном уровне финансирования, между его объемом и основными показателями продолжительности жизни, смертности и здоровья жителей административных территорий [Доклад о развитии…, 2009; Human mortality database…, 2007]. Это заставляет задуматься не просто об отдельных причинах, сохраняющегося многие десятилетия неблагополучия, а о несостоятельности всей российской модели охраны общественного здоровья, оптимальной и прогрессивной для своего времени, но явно не соответствующего запросам и задачам нового времени.

Система здравоохранения в СССР была таковой и создавалась именно как система для страны, представлявшей собой жестко централизованное, в значительной мере военизированное государство. Рыночные экономические отношения и частная собственность политически отрицались и были запрещены. Осознание новых задач, отвечающих «второму эпидемиологическому переходу», связанному с постарением популяции, увеличением продолжительности жизни и сменой структуры заболеваемости с преимущественно инфекционной на соматическую, позволило большинству развитых стран, начиная с 1960-х гг., выработать новую стратегию действий. Инициатива перешла к обществу, гражданам, так как источники опасности для здоровья и жизни оказались за пределами прямого влияния медицины. Институты, адекватные ситуации, когда стояла ленинская дилемма «или социализм победит вошь, или вошь победит социализм» в новых условиях во многом просто перестали выполнять свои функции.

Сегодня, по примеру развитых стран с социальной рыночной экономикой, самым актуальным является отказ от прямого субъектного управления государства медицинскими учреждениями через их административно назначаемых руководителей в пользу объектного управления производственной базой (имуществом) системы здравоохранения и оплаты финансовых представлений за каждого гражданина в пределах утвержденных гарантий в пользу независимого производителя на договорной, а не обязательственной основе, т.е. перевести систему здравоохранения из ведомственного в гражданский оборот. Однако такая постановка вопроса вызывает непонимание и раздражение безмерно разросшегося административно-управленческого аппарата органов здравоохранения, более склонного принципиально ничего не менять в механизме функционирования «лучшей в мире системы» и связывающего все проблемы отрасли с недостаточным финансированием.

Доступность – это в первую очередь - бесплатность. Второе искомое – вопрос качества медицинских услуг (медицинской помощи в товарной оболочке). Так как качественное исполнение услуги неотделимо от ее исполнителя, проконтролировать качество каждой услуги как объекта просто невозможно. По сути, это вопрос контроля деятельности врача как субъекта договорных отношений. Так как работу каждого врача с каждым пациентом органы управления физически проконтролировать не в состоянии, во всем мире этот вопрос решается через инструменты профессионального (корпоративного) самоуправления. Безопасность же медицинской помощи (услуг) – совместная компетенция государства и профессионального сообщества, реализуемая через разрешительную систему лицензирования, стандартизации, аккредитации, аттестации, сертификации организаций, медицинского персонала, организационных и медицинских технологий, лекарств и оборудования.

Важным индикатором, подтверждающим невозможность решить стоящие перед страной задачи в рамках советской модели организации медицинской помощи, траектории ее предшествующего развития, устранить вопиющие структурные и кадровые диспропорции, являются тенденции и факторы занятости в российском здравоохранении. Несмотря на то, что число врачей в расчете на 10 тыс. человек в последние два десятилетия росло во всех развитых странах со стареющим населением и высокой продолжительностью жизни, в России, где относительное число врачей с советских времен было очень высоко, этот показатель за 16 лет (1990-2006 гг.) увеличился в среднем на 10%. Правда, в отечественную номенклатуру собственно врачебных специальностей входят и те, которые за рубежом такими не являются, например, физиотерапевты, дантисты, медстатистики, управленческое звено и пр. Номенклатурно-ведомственная организация здравоохранения отражена в отечественной номенклатуре врачебных специальностей: 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных (в других странах 21-28 специальностей) [Комаров 2011].

Как известно, основным системообразующим фактором здравоохранения является само врачебное сообщество. Доля работников здравоохранения в общей занятости за 16 лет (1990-2006гг.) возросла с 5,6% до 6,8%. Кроме того, если доля собственно врачей в общей численности занятых в здравоохранении США составляла в 2004 г. 6,3%, то в России аналогичный показатель много выше и продолжает увеличиваться: в 1995 г. – 17,9%, в 2000 г. – 18,3%, в 2004 – 18,8%, в 2006 – 19,3% [U.S.Departament of Labor, Bureau of Labor, Statistics, Росстат]. Число же врачей общей практики в России, несмотря на государственный статус этой программы, составляет мизерную долю – лишь 3 врача на 100 тыс. человек (Росстат). Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое: 1 к 2, хотя в современных условиях оно должно быть не менее 1 к 5-6. Врачи, главным образом, сосредоточены в городах, на селе их всего 7,4% при том, что на селе у нас проживает 26-27% граждан и плотность расселения там значительно ниже. Даже при таких показателях в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарах их переизбыток свыше 100 тыс. [Комаров]. Эти показатели убедительно свидетельствуют об усугублении диспропорций использования труда врачей, их малой загруженности по прямому назначению, отсутствии кадровой политики и слабости органов управления здравоохранением, неспособности «штаба отрасли» бюрократическими методами создать набор необходимых мотиваций для удовлетворения нормативной потребности своих работников. Во многом здравоохранение с его институтами, характером административного управления учреждениями (точнее руководителями), персоналом и бюджетом «висит в воздухе» - существует для самого себя, действуя в режиме самосохранения прежней системы, разваленной платными услугами т.н. государственных учреждений. Существование во «враждебном рыночном окружении» за рамками полноценного правового регулирования, адекватного типу нынешнего государственного устройства приводит к ситуационному манипулированию подзаконными актами, неспособными выдержать ни одной серьезной правовой экспертизы на соответствие даже действующему законодательству. Яркий пример тому – проект новой редакции «Основ охраны здоровья в РФ», предлагаемый взамен действующих с 1993 года «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», выполняющих роль медицинской конституции, носящих «рамочный» характер, но во главу угла ставящих человека, личность. Несмотря на попытки его редактирования, новый акт не выдерживает никакой критики, пытаясь лишь узаконить сложившееся положение вещей, особенно в части платных услуг, и, по сути, представляет собой низкокачественную инструкцию конца 1980-х гг., абсолютно несоотносимую с действующим ГК и антимонопольным законодательством практически во всех своих новациях. Новый закон перестает быть «основами законодательства», приобретая статус федерального закона прямого действия, который практически все: от сроков беременности до контроля качества передает на усмотрение правительства и федерального органа исполнительной власти, делая его удобным лишь для чиновников, присваивающих себе все полномочия, никак не корреспондирующие ни с соответствующими обязанностями по охране здоровья, ни с санкциями за их невыполнение. Даже профессиональные ассоциации (объединения граждан) планируется аккредитовывать в Минздравсоцразвития.

Болеет не государство, а люди, общество. Другая часть общества – врачи, - этих людей лечат. Государство же, вместо регулирования этого процесса, само себе в своих учреждениях оказывает и оплачивает услуги в пределах казны, усиливая при этом свои и без того мощные посреднические функции между врачом и пациентом, мультиплицируя неэффективность расходования ресурсов. В итоге закон, если он будет принят, окажется нежизнеспособным, «теневые» отношения не устранит, но на длительное время сделает невозможной модернизацию здравоохранения, несмотря на декларации Президента РФ Д.Медведева. По существу, принятие закона в его нынешней концепции, обходящей вопросы принципов системообразования, адекватные задачам развития в направлении социальной рыночной экономики, декларируемой политической властью, закрепляет ведомственно-учрежденческую «экономику» здравоохранения. Собственно это и есть «точка бифуркации». Дискуссия по этому вопросу пока не получается, уполномоченный орган альтернативные варианты рассматривать не готов. Ни к чему, по мнению Минздравсоциразвития, не готово и профессиональное медицинское самоуправление, выведенное за рамки принятия решений даже по своим «родовым» функциям. Безвозвратно утерянная системность отрасли, вследствие неосновательного деления по форме собственности – принадлежности имущества (федеральное, региональное, муниципальное, частное, смешанное и т.д.), а не по режиму собственности, как следовало бы (некоммерческий, коммерческий, обременения и преференции). Фрагментированность собственности по юридическим лицам, приватизированность по объектам, ведомствам и фондам выливается в «ручное управление» по принципу - «кто во что горазд». Положение усугубляется и отношением верховной власти, воспитанной на «святости миссии», «чистоте белого халата», «клятве Гиппократа» и прочих общих представлениях бытового содержания к проблеме боли, страдания, болезни. Ставка на идеологические бренды лишь камуфлирует бедность отрасли и ее общее неблагополучие, выливающиеся в «синдром распада» системы бесплатного оказания медицинской помощи, массовое и плохо скрываемое недовольство граждан.

Пролетаризированность российского общества, в том числе «новых бедных», составляющих существенную часть массовой интеллигенции - работников т.н. непроизводственной (согласно ОКОНХ) сферы, находящихся в институциональной «ловушке» низких заработных плат [Плискевич 2010], обусловлена структурой собственности, сложившейся в России 2000-х гг. Ее основной характеристикой является монополия государственной и крупной частной собственности, определяющая характер гражданского (частного) экономического оборота. В этих условиях неизбежно уменьшается эффективность деятельности государственной системы здравоохранения по своему прямому назначению. Платные медицинские услуги и неформальные платежи в т.н. государственных учреждениях здравоохранения стали нормой. Теперь планируется их еще и узаконить. Многие виды медицинской помощи недоступны для людей с низкими доходами, не имеющих перспектив изменения своего положения в лучшую сторону и шансов выбраться из застойной бедности.

Судьба врачебного самоуправления в России XX века.

Огромный вклад в решение проблем охраны здоровья жителей дореволюционной России принадлежит Обществу русских врачей в память Н.Пирогова и Пироговским съездам конца XIX – начала XX века. Анализ решений Пироговских съездов позволил сделать вывод о том, что Февральская революция получила безоговорочную поддержку их участников, а Октябрьская была воспринята ими негативно. После Октябрьской революции (переворота) в октябре 1917 г. Чрезвычайное совещание врачей (16-17 мая 1918 г.) в своем Постановлении отмечало, что «антиморальный, антидемократический и антигражданский характер деятельности современных захватчиков власти представляет столь громадное зло, а несчастье, в которое ими повергается наша страна, настолько колоссально велико, что все нравственно здоровое во врачебной семье должно найти в себе решимость и по долгу гражданской совести резко и определенно отмежеваться от врачей, действующих в лагере насильников» [Постановление… 1917]. В своих докладах Общество ссылалось на фактический материал, свидетельствующий о том, что «большевиками уничтожаются гражданские свободы, неприкосновенность личности, жилища, свобода слова, печати, собраний, стачек, уничтожается правосудие, создается благоприятная почва для самосудов путем натравливания одних групп населения на другие, втаптывается в грязь осуществленное русской революцией всеобщее, прямое, равное, тайное избирательное право, попирается неприкосновенность свободно избранных народом органов самоуправления, разрушаются основы народного благосостояния и расточаются народные сбережения» [Злодеева 2006].

В числе членов Правления, поддержавших власть большевиков и начавших с ней активно сотрудничать были З.Соловьев, И.Русаков, А.Сысин, П.Дьяконов и Л.Тарасевич и др., имена которых впоследствии были увековечены в топонимике улиц и учреждений. З.Соловьев и И.Русаков публично заявили об этом в прессе и вошли в руководящие органы Москвы. Руководителям Наркомата здравоохранения РСФСР, профессиональным революционерам «женевской» ленинской группы - Н.Семашко и Д.Бонч-Бруевичу, хорошо показавшим себя в Московском вооруженном восстании, было поручено возглавить санитарно-медицинскую службу нового государства.

Наиболее специфическая характеристика сталинизма, его родовая черта, возникшая с самого начала большевистского правления – это террор как универсальный инструмент решения любых политических и социальных задач. Разной степени репрессиям - от потери должности и ссылки, до лагерей и расстрелов, были подвергнуты «несогласные». Среди них Ф.Рейн, Д.Жбанков, С.Розанов, К.Шидловский, П.Куркин, П.Диатроптов, Я.Кац, Н.Шен, А.Мальков, И.Коварский, В.Канель, В.Левицкий, Л.Грановский, С.Швейцер и ряд других известных врачей. С ликвидацией земских и городских самоуправлений земская медицина и ее Всероссийское представительство в лице Пироговских съездов утратили свою базу, остались невостребованными новой властью и в 1922 г. прекратили свое существование [Злодеева 2006]. Обобщенные и сформулированные Пироговскими съездами единые подходы к организации медицинской помощи населению страны и основополагающие принципы системы государственного здравоохранения (необходимость государственного субсидирования мероприятий по охране здоровья населения, бесплатная, доступная и равная для всех медицинская помощь с участковым принципом ее оказания, создание государственной системы санитарных учреждений, единые подходы в статистике и учете общей заболеваемости населения, необходимость информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности, развитие врачебного самоуправления и т.д.) были положены в основу советской системы здравоохранения, получившей название «модели Семашко» без указания источника их происхождения. Итогом огосударствления здравоохранения после Октябрьской революции 1917 г. стало то, что в медицине исчез человек независимого образа мыслей, а в здравоохранении появился работник как исполнитель ведомственных предписаний. Закрепилась сталинская идеологема что «хорошего врача народ прокормит, а плохому и этого хватит» (по легенде ответ Сталина наркому здравоохранения Н.Семашко в ответ на просьбу об увеличении размера заработной платы врачам).

По мнению С.Мамонтова и А.Тихомирова (2011) с течением времени врачи начали ассоциировать свою позицию не с медицинским сообществом, а с отраслевым ведомством – сместилась система координат. Вместо тенденций консолидации по общности профессии произошло растворение профессии в должностных, научных и пр. различиях в единстве общественного конформизма и лояльности к публичным институтам. Многовековая независимость медицинской профессии от внешних влияний в России оказалась прочно утрачена и сегодня нынешний характер подвластности отраслевому ведомству позволяет противопоставлять медицинское сообщество остальному обществу, оставляя, как правило, само отраслевое ведомство вне поля такого противопоставления [Мамонтов, Тихомиров 2011]. Обладатели медицинской профессии оказались разрозненными ведомственным и трудовым подчинением, хотя их статус оказался неопределенным. В частности, врачи не являются госслужащими, хотя сегодня разворачивается компания против «коррупции» в низовом звене здравоохранения на почве поборов и вознаграждений за услуги, формально уже оплаченные налогоплательщиками. С подачи СМИ врачи в глазах общества предстают ответственными за несовершенство организации здравоохранения и отсталость медицины. Постоянно муссируется тема «убийц в белых халатах» [Воробьев 2010].

Сегодня по-прежнему место, которое за рубежом занимает медицинское сообщество, в России занято не врачебной корпорацией, а государством в лице отраслевого ведомства. При существующей организации здравоохранения и оформляющем ее законодательстве создание органов медицинского профессионального самоуправления оказалось невозможным, а имеющиеся структуры врачебного самоуправления в лице профессиональных ассоциаций и их объединений (например, возрожденное Пироговское движение врачей России) попросту игнорируются. Даже предусмотренные законодательством их предельно ограниченные частичные функции не реализуются, механизм их не прописан. Отраслевому же ведомству в существующем виде не нужна иная организация медицинского сообщества, кроме как субординационно администрируемая [Саркисян 2001].

Профессиональное самоуправление является условием существования медицины как профессии, поскольку в его отсутствие обладатели профессии перестают быть самостоятельными в следовании интересам пациента, а руководствуются ориентирами трудовых отношений, ведомственных указаний и экономических выгод. Отсюда основным условием профессионального самоопределения и становления медицинского сообщества является смена основного формационного элемента - характера трудовых отношений, с чего собственно и начинается новый «институциональный цикл». Это предусматривает придание обладателю медицинской профессии субъектности - экономической самостоятельности положения, подобно нотариусам, адвокатам, оценщикам, арбитражным управляющим (например, через статус «номерного специалиста». Для врачей не должна предусматриваться работа по трудовому найму, за исключением службы в государственных или муниципальных органах власти.

Таким образом, медицинское профессиональное самоуправление в России может возникнуть только при смене действующей модели организации здравоохранения и оформляющего ее законодательства. В основе реорганизации системы оказания медицинской помощи населению должно лежать выборное и коллегиальное начало при участии как профессиональных работников, так и общественных представителей всех заинтересованных групп населения. При этом системные функции здравоохранения, как специфические (наука, профилактика, лечение), так и общие (кадры, ресурсы, управление), никем не ставятся под сомнение [Венедиктов 2008].

Учреждения как феномен «русской модели управления».

Учреждение – основная форма организации нашей деловой культуры. Все мы, родившиеся и выросшие в этом «воздухе», привыкшие к нему, просто не знаем иного. Для советских учреждений характерны основанность на несобственном имуществе и неэкономический характер деятельности. Эта организационно-правовая форма (ОПФ), как и прежде, сегодня применима как к учреждениям–органам, так и к учреждениям–организациям. Разделение юридических лиц на лица публичного и частного права, как за рубежом, не произошло. Плательщик и получатель бюджетных средств по-прежнему совпадают в имущественной принадлежности. Если в производственной сфере произошли по сути революционные изменения форм собственности и ОПФ, давшие начало процессу адаптации институтов коллегиального управления, основанных на разделении функций собственности и управления в рыночной экономике, то социальной сферы этот процесс практически не затронул.

В России даже партии и общественные организации, не говоря об остальных, по сути своей являются учреждениями. Борьба личностей и ведомств в подавляющем большинстве случаев предстает перед обществом в виде борьбы учреждений.

Учреждение – уникальный инструмент слияния «Я» руководителя с «МЫ»-родиной (партией, государством) и возможностью полной идентификации себя и учреждения (партии, государство). По закону и представительству учреждение – это и есть его руководитель - лицо, принимающее решение (ЛПР). В советской истории учреждения и унитарное управление отлично зарекомендовали себя в качестве формы и способа достижения высокой мобилизационно-перераспределительной эффективности, не говоря уже об административной лояльности. Правовая модель корпоративного управления способна выжить и нормально функционировать лишь в комплексе с другими общественными институтами (независимый суд, уважение к частной собственности, доверие к государству). В другом случае разделение перекрещивающихся полномочий приводит к двоевластию, которое при шаткости нормативной базы переводит эти коллизии в неформальную плоскость [Верников 2009]

Общей характерной особенностью российской деловой культуры, основанной на господствующих в стране неформальных нормах, определяющей ее «неконгруэнтность» с импортируемыми институтами (страхование, аренда, саморегулирование и т.д.), является ее основанность на высокой концентрации собственности, вовлеченность собственника в управление, преобладание неформальных отношений над формальными, нетерпимость к конкуренции и конкурентам [Олейник 2005].

А.Прохоров (2006) видит основополагающий принцип «русской модели управления» (в отличие от британской и германской) в том, что «…внешний орган крайне централизованного управления, который выглядит абсолютно всесильным и формально имеет все права на подчиненного и имущество, тем не менее, не доходит до текущего повседневного управления да и не имеет такой физической возможности». Русскую модель управления можно сравнить с «гроздью винограда», где каждая ягода (кластер) находится в своей оболочке. Внутри кластера - региона, завода, полка, бригады и т.д. господствуют неформальные, неправовые отношения, «круговая порука», благодаря которой, несмотря на неэффективность в каждой ситуации, в каждый момент времени и в каждом месте задача, тем не менее, решается. Доказательство тому – территория страны. Модель эта неконкурентная, основана на «конкуренции администраторов», а не «администрировании конкурентов», позволяющая за счет мобилизации ресурсов и их перераспределения, не считаясь с интересами отдельного человека и «ценой вопроса», охватывать все общество, живущее в условиях неправовой повседневности. Здесь корни того, почему не идет модернизация, не внедряются изобретения, не конкурентоспособна продукция, не работает законодательство о труде [Прохоров 2006].

Внешне коллективистская культура управления при агрессивном индивидуализме каждого исполнителя приводит к тому, что все контрагенты подразделяются на «своих» и «чужих», нет доверия к внешним лицам и органам, господствует «двойная» мораль (для себя и для внешнего пользования), что придает ей оборонный характер. Есть должность («кресло») - есть все (статус, средства, востребованность, уважение), отняли «кресло» - ты никто. Право нацелено на защиту групповых, а не индивидуальных интересов. Действует принцип централизма и дисциплины с узурпацией «на самом верху» максимального объема полномочий. В рамках такой парадигмы минимальная независимость любого элемента воспринимается как угроза, а прямой владетельный контроль, минуя коллегиальные механизмы, лишь еще больше снижает уровень общей неэффективности. Задачи развития требуют отказа от такой модели трудовых отношений. Ю.Афанасьев определяет теневую экономику как «вторую натуру» социализма, отождествляя русскую власть с русским социализмом, считает основной особенностью «русской системы» «жизнь по понятиям за чужой счет», видит миссию либерализма в противостоянии «русской системе» управления, безраздельно владеющей «догосударственными локальными мирами» (регионы, учреждения, организации и т.д.) [Афанасьев 2011].

В сохранившейся всеобъемлющей системе государственных учреждений почти каждое из них, наряду с правом на предпринимательскую деятельность, в «новые времена» дополнительно прирастило себе права юридического лица, что окончательно обрекло этот институт на функционирование в условиях неформальных отношений. Этим была реализована идеальная для личных целей бюрократии архитипически (социокультурно) гармоничная «лжегосударственная форма существования частного (частно-бюрократического) капитала» [Ларин 1993; Гайдар 2009, с.323].

В здравоохранении к монопольной собственности государства, существующей и живущей своей жизнью в виде феномена «учреждений», было делегировано право извлечения прибыли «из всех источников, не запрещенных законодательством РФ» в пределах уставной деятельности. Мотивировалось это, наряду с постоянным расширением прав руководителей, целью спасения учреждений в условиях масштабного социально-экономического трансформационного кризиса. На практике это привело к тому, что руководитель в качестве фидуциара , оказался в центре конфликта интересов государства с экономическими интересами учреждения (т.е. со своими интересами). Интересы же государства (органа управления) и учреждения (руководителя) оказались диаметрально противоположны экономическим интересам его работников. В условиях неопределенности конфликт интересов институционально закреплен по всей вертикали администрирования [Тихомиров 2007; Акопян 2009].

Сегодня по-прежнему в качестве основы институтов государственного и муниципального здравоохранения сохраняется т.н. оперативное управление учреждением и его имуществом, осуществляемое административно уполномоченными лицами – балансодержателями.

Оперативное управление – инструмент администрирования, основное оружие администратора любого уровня в процессе усмотрительного перераспределения, cимвол ожидания мобилизации и готовности к ней, демонстрация этой готовности перед учредителем - государством. Большивистско-сталинское по происхождению, оставшееся в наследство от времен «военного коммунизма» ограниченное вещное право оперативного управления лежит в основе прав владения, пользования, извлечения прибыли и административной ренты из управления несобственным имуществом - объектами государственной собственности, в целом соответствуя логике предшествующего развития российской цивилизации. Этот тип управления, делегированный руководителю, в пределах вверенного объекта характеризуется всеобъемлющим, недифференцированным, неопределенным и неограниченным наполнением в виде совмещения организационно-распорядительных, кадровых, финансово-хозяйственных и профессионально-производственных полномочий, сегодня основанных на манипулировании «квадратными метрами» учреждений, задействованными в гражданском обороте – предоставлении платных услуг. Законом не предусмотренное «балансодержание», (ГК РФ такого понятия не содержит), позволяет реализовывать волю «верховного» собственника в условиях административно-командной системы управления социальной сферой при полной, по сути крепостной зависимости работников от рабочего места, неразрывности «объекта» и «субъекта», включая и самих руководителей учреждений, административно управляемых «страхом оказаться на улице и сдохнуть под забором». Это является внутренним мотивом для наращивания новых площадей, лоббирования новых объектов–центров и строительств-пристроек с целью расширения территории «своего порядка», укрепления личных позиций и повышения своей конкурентоспособности в хозяйственном обороте. В такой ситуации неизбежно нарастает процесс дублирования мощностей и дорогостоящего оборудования государственных учреждений. Попавший в оперативное управление учреждения любой прибор заканчивает свою легальную историю, не имея возможностей сменить владельца, независимо от того, доведется поработать этой технике или нет. Вторичный рынок оборудования, его аренда у нас вообще отсутствует, не в пример странам более обеспеченным. В новой конфигурации отношений сложилась ранее неизвестная ситуация абсолютно зависимого и унизительного положения кафедр вузов и НИИ, не имеющих своих площадей, но исторически работающих на базе государственных больниц и поликлиник [Акопян 2003].

Руководитель учреждения сегодня по закону не является ни государственным служащим, на которого распространяются соответствующие льготы и ограничения, например, касающиеся декларирования доходов, «социального пакета», конкурса или ротации, ни предпринимателем, действующим в пределах установленной законом компетенции, т.к. находится в прямой административной зависимости от фактического собственника – органа управления здравоохранением. Административное управление не терпит половинчатости и частичной подчиненности. Положение лица, принимающего решения (ЛПР) и требования к нему в большей степени описывается понятием «эффективный менеджер», «слуга государства», «балансодержатель», «крепкий хозяйственник». Руководителям учреждений сегодня отведена роль доверенных «приказчиков», имеющих возможности дополнительных заработков, связанных с административной рентой и находящихся под угрозой их потери по критериям собственной лояльности и способности обеспечивать полную управляемость коллективами. А также по обстоятельствам, никак не связанным с результатом их деятельности. Бóльшая правовая, а не изменчивая административная защищенность - в интересах модернизационно настроенной части корпуса главных врачей и директоров, уже сконцентрировавших вокруг своих должностей все доступные административные, финансовые и статусные полномочия, научные степени и звания. Основанность на «неформальных», привилегированных отношениях с собственником имущества в условиях гражданского оборота значительно повысила общую коррупционность системы без повышения ее эффективности по прямому назначению.

В условиях экономических приоритетов деятельности отказ от малоэффективного административного управления коллективами в пользу легальных экономических и доверительных форм и методов управления, веками сопровождавших врачебную деятельность, становится неизбежным в первую очередь для системы государственного здравоохранения в лице «своих» учреждений, повсеместно представленных на рынке медицинских услуг. Роль институциональной ловушки, создающей эффект «блокировки», здесь играет как раз система «оперативного управления» имуществом учреждения.

В итоге незавершенных, продолжающихся хаотичных реформ платежного механизма, мало затронувших институциональную основу социальной сферы в целом и здравоохранения в частности, вместо модернизации Россия встала на путь новой институционализации системы «власть-собственность» [Плискевич 2006; Нуреев 2002], закрепляющий распределение власти не по полномочиям, а по объектам контроля [Явлинский 2007, с.28]. Системная коррупция в этих условиях –– часть общей институциональной системы, полноценная организационная (деловая) культура системы «власть-собственность» с многовековой историей, модернизированная под новый тип государственного и экономического устройства. Характерным для него является управление зависимыми субъектами (руководителями), а не объектами (имуществом), хотя следовало бы наоборот, как принято в странах с социальной рыночной экономикой. Неизбежное производное от централизованной экономики и монополизации собственности - компенсаторный неформальный институт реализации ее прав в условиях неопределенности и отсутствии действующих законных регуляторов [Акопян 2009].

Институциональной ценой терминальной задержки реформы отношений публичной собственности в социальной сфере, с преобладанием теневого оборота в сфере предоставления медицинских услуг государственными учреждениями, является невозможность осуществления искомых инноваций и инвестиций в здравоохранение за рамками разговоров, круглых столов и дискуссий. Это предопределено инфраструктурой и монополизированным имущественным комплексом отрасли, находящимся в коллективной собственности бюрократии в виде формально государственного имущества, задействованного в гражданском обороте. Такое системообразование не нуждается и в конкуренции - она заложена внутри самой системы в виде «конкуренции администраторов».

В новых обстоятельствах институт учреждений, расширивший свои права и возможности привлечения средств, оказался идеальным местом реализации институциональной формулы «коррупция = монополизм + произвол – ответственность», тем более, в условиях информационной закрытости. Сегодня по этим он основаниям не может работать иначе – вне зависимости от личных качеств руководителей и размера финансирования.

Руководители медицинских учреждений и их подразделений в большинстве своем относятся к наиболее дееспособным и мотивированным представителям врачебного сообщества способным несколько компенсировать институционально-бюрократические перекосы соблюдением этических принципов врачебной корпорации . По мнению Д.Милля, известного британского философа XIX века, в качестве искусства поведения этика нуждается в науке: «Искусство ставить цель, которую нужно достичь, определяет эту цель и передает ее науке. Наука принимает ее, рассматривает ее как явление или факт, подлежащий изучению относительно того стечения обстоятельств, которыми оно причинно обусловлено» [Милль 1900, с.764]. Современные институциональные теории и научные подходы отличаются вниманием к вопросам институционального проектирования, создающего условия управленческой вменяемости и надлежащего поведения исполнителей при соответствующей институциональной профилактике возможных соблазнов.

Модернизация институтов здравоохранения.

Европейское определение прав человека в России официально закреплено принятой в 1991 году Декларацией прав и свобод человека, которая прямо определяет доминирующее место личности в системе ценностей общественного развития. В основе человеческой цивилизации (оргцивилизации) лежат различия в доступе к владению, пользованию и распоряжению имуществом. В российском законодательстве принято самое упрощенное понятие собственности, распространяющееся лишь на вещи и рабочую силу. Там, где нет собственности, там, в принципе невозможны свобода, право, равенство, свободный человек, независимая личность [Нерсесянц 2000]. Именно личная собственность человека – его жизнь обеспечивает верховенство права собственности, невозможность поглотить его окончательно [Аринин 2002].

Социальные (общественные) отношения – это отношения собственности, количество которой всегда ограничено. Эти отношения регулируются институтами – сложившимися нормами и правилами системы управления государством и обществом. Человек чрезвычайно чувствителен к действию институтов, основой которых в человеческом обществе является собственность. Ее четко установленные, научно обоснованные и хорошо защищенные права – основа соблюдения прав человека, формирования мировоззрения (идеологии, религии) и законодательства.

Институциональный подход сближается с близким нам социокультурно политэкономическим (экономсоциологическим) и пытается учитывать антропологические, психологические, эволюционные, социокультурные и биосоциальные аргументы, влияющие на реальное поведение человека. Система с этой точки зрения - это порядки и правила управления, основанные на характере распределения собственности. В теоретической основе социальной экономики собственность, подвергнутая индивидуализации, выступает в качестве доступного количественного эквивалента прав личности. Неоинституциональный экономический подход, учитывая происхождение постсоциалистической собственности, рассматривает ее индивидуализацию не как способ обладания какой-то частью имущества, а в качестве правовой категории гражданских и профессиональных – социальных прав личности.

Во многих европейских странах стержнем реформы здравоохранения стало разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Прямое подчинение медицинских организаций органу управления здравоохранения уступает место их взаимодействию на основе договорных отношений [Шейман 2009, с. 52]. Лидером реформы этого типа явилась Великобритания, в свое время заимствовавшая ряд основополагающих принципов советского здравоохранения и сегодня ставящая задачу создания «всеобъемлющей службы, доступной для всех и в любом месте на основании клинических потребностей пациентов, а не их платежеспособности». Ставится задача создания одной из лучших в мире национальной системы здравоохранения (NHS). Помещение пациента в центр системы планируется осуществить через информационную революцию, более широкий выбор и контроль [Панов, Карпенко 2011]. Общая логика этого типа реформы – создание сильного покупателя медицинской помощи, акцент на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил, переход к отношениям «сетевого» типа с акцентом на кооперацию интегрированного покупателя и поставщиков медицинских услуг [Шейман 2009, с. 59-63]. Целью реформы здравоохранения Великобритании также является «расширение прав врачебного сообщества, предоставление ему большей автономии и ответственности за результаты своей деятельности, создание крупнейшего в мире социально ответственного предпринимательского сектора в здравоохранении за счет регулятивных рычагов, которые предоставят сотрудникам NHS больше возможностей влиять на будущее своих организаций, в том числе и на их руководителей» [Equitex …].

Актуальной задачей институциональных преобразований в здравоохранении в направлении социально-рыночной трансформации в первую очередь является создание адекватного общественным представлениям справедливости режима собственности с соответствующими ограничениями и изъятиями, обеспечивающим предоставление гарантированных и оплаченных государством медицинских услуг, которые могут понадобиться каждому гражданину. Сходный вектор преобразований заявляет Концепция ГУ(НИУ)–ВШЭ «Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы» [Модернизация … 2008 ].

Из концепций реформирования здравоохранения, официальных и нет, современным задачам модернизации, на мой взгляд, наиболее соответствуют предложения А.Тихомирова (2007), представленные в большом количестве публикаций на страницах журнала «Главный врач: хозяйство и право» последних нескольких лет.

От всех других аналогичных работ предлагаемая концепция отличается тем, что в ней представлен конкретный юридико-правовой механизм осуществления социально-ориентированной модернизации постсоветского здравоохранения через преобразование института учреждений (чего ранее не было) на основе правового закона в рамках действующих границ и эволюции российского права, составлена транзитологическая «дорожная карта» реформы. Государственное регулирование имущественных отношений для вида деятельности с непосредственным социальным результатом предлагается осуществлять путем публично-правовой оптимизации арендных ставок на государственное и муниципальное имущество медицинского назначения (вплоть до символических «копеечных» аренд), ранжированных по режимам собственности, видам деятельности и налоговым освобождениям, что особенно важно на уровне амбулаторного звена муниципального здравоохранения. Фондирование, демпфирование для субъектов медицинской деятельности (врачей, коллективов) могут составить основу инновационного механизма, направленного на ресурсосбережение. Государство здесь выступает как в качестве арендодателя, так и полноправного субъекта рыночных отношений – платежной стороны в пользу выгодоприобретателя, т.е. пациента, а не «своего» учреждения, как сегодня.

Мировой опыт организации системы оказания медицинской помощи на современной основе показывает, что без привлечения самих медработников в качестве участников имущественных отношений существенные преобразования в отрасли невозможны. Основой институциональной модернизации собственно медицинской деятельности является придание врачу статуса субъекта гражданско-правовых отношений. Обретаемые в этом случае медработниками обязательственные (договорные) права и обязанности, тем более с учетом экономической нецелесообразности приватизации объектов здравоохранении, не носят характера «обладания», а имеют целью создание институциональной основы участия врачей в хозяйственном обороте, тем самым меняя основополагающий формационный элемент модернизации – характер трудовых отношений в том числе его «теневую» составляющую [Бессонова 2006]. Без создания новой мотивации для врача возможности информатизации могут не дать ожидаемого результата. В условиях сегодняшних низких зарплат с высокой вероятностью они будут игнорироваться и иметь «затухающий» эффект. Средневековые институты плохо совместимы с новыми технологиями.

А.Тихомиров, в качестве правового механизма создания массового частного производителя, учитывающим интересы основных «групп влияния» и снижающим конфликт существующих интересов, предлагает «партикуляризацию учреждений здравоохранения без их приватизации» через юридическое разукрупнение и отделение субъектов (лиц) от объектов (недвижимости и особо ценного имущества), на функциональной основе, оформление новых имущественных отношений на основе обязательственного (договорного), а не вещного права (оперативного управления). Если приватизация – это частность объекта (недвижимость, особо ценное имущество) – о чем речи не идет, т.к. госсобственность остается в титуле собственника – государства, то партикуляризация – это частность субъекта (врача, юридического лица, медсестры и т.д.). Термины могут меняться, но суть должна быть такой.

Логика экономической социодинамики предусматривает, как отмечалось, обособление потоков финансирования в пользу государства (органы управления) – в казначействе и в пользу общества (средств оплаты услуг) – в банке медико-социального развития, основой которого могут стать работники и структуры фондов ОМС, обеспечивающих введение и функционирование системы персонализированных счетов и индивидуальных платежных дебетовых карт для граждан-пациентов.

К слову сказать, в отличие от замены лампочек, расширение и совершенствование электронных средств коммуникации, интернетизация жизни относятся к реально идущей добровольной модернизации, принятой людьми на массовом уровне. Сегодня электронные карты успешно используются в ряде регионов страны для оплаты социальных услуг и не имеют технических ограничений по внедрению. Законодательно уже закреплена возможность перехода россиян на индивидуальные электронные карты, обеспечивающие оплату госуслуг (функций) с 2015 г. Государство здесь выступает в качестве полноправного субъекта рыночных отношений – платежной стороны и на стороне выгодоприобретателя, т.е. пациента, а не «своего» учреждения, как сегодня, в корне меняя вид и характер своего участия. Платежи осуществляются по факту обращения через индивидуальную платежную карту. Средства «идут с пациентом», а не «за пациентом», как планируется сегодня.

Сочетание указанных обстоятельств делает возможной попытку оптимизации структуры общества за счет отказа от наемного положения работников социальной сферы в пользу массового класса социального предпринимательства через переход на экономические основы функционирования социальной рыночной экономики.

Естественно, что обязательства государства в сфере охраны здоровья должны быть законодательно закреплены по приоритетности, госгарантиям, финансовым обязательствам в доле ВВП, освобождению от налогов, предоставлению специальных арендных ставок, упрочению материально-технической базы отрасли и поддержке негосударственных медицинских организаций, мерам социальной и профессиональной защиты медработников, правовых механизмов, ограничивающих возможности административной конкуренции за «территории и ресурсы», стимулирующих рыночную конкуренцию за потребителя. На переходный период могут быть определены права и обязанности сторон, ответственность, обязательства перед пациентами и работниками, фонды покрытия трансакционных и трансформационных издержек и т.п.

Предлагаемый универсальный правовой механизм индустриальной трансформации здравоохранения позволяет нивелировать пресловутые «неизбежные издержки» реформ, соответствует конституционным требованиям (ст.114: «в») проведения единой государственной политики как применимый и для других т.н. «непроизводственных» отраслей , будет способствовать десталинизации институтов российского государства и его «полусоветской» социальной сферы как основы профилактики эскалации авторитатризма.

Десталинизация институтов управления как основа модернизации.

Создание условий, при которых люди ведут себя надлежащим, наилучшим образом, независимо от «уровня нравственности», является центральной проблемой институциональной экономики. Подавляющее число медицинских работников – приличные и порядочные люди, пришедшие в профессию по призванию и «зову сердца», сумевшие сохранить, благодаря корпоративной солидарности, доброжелательную среду взаимопомощи и человечности, исконно присущую врачебной деятельности. Эта социальная среда противостоит многим дефектам в системообразовании отрасли, сохраняя высокую привлекательность профессии. Врачебное сообщество является наиболее благоприятной средой для организованного, справедливого и понятного социального реформирования.

Даже самое «долгое время» (long time) не может быть вечным. Процесс десталинизации, ставший предметом общественной дискуссии, - не только преодоление пережитков тоталитаризма в общественном сознании, но и, – в качестве абсолютно необходимой меры, – в институтах, определяющих характер нынешних общественных отношений. Вертикализация, присущая оперативному управлению, являющаяся его родовым признаком, неизбежно вызывает к жизни феномен самоцентризма. Последний, будучи инструментом власти и связанной с ней экономики – определяет и закрепляет ригидный, демотивирующий стиль административного управления учреждениями, гасящий энергетику организаций, попытки инновационной деятельности и локальных модернизаций. Цена «порядка» и преимущества унитарной системы управления, несмотря на ее очевидные с управленческо-бюрократической точки зрения возможности, для общества становятся слишком высокими.

Уровень психологической депрессии внутри такой вертикали сочетается с высокой зависимостью от «первых лиц», каждое из которых стремится выстраивать «собственные» институты из «своих» людей, поэтому стабильность положения администраций связана исключительно с устойчивостью положения руководителя, что способствует институционализации неформальных практик на основе критериев «включенности» и личной преданности. При этом особого профессионализма не требуется, необходимо лишь сконцентрировать все полномочия, от экстренной госпитализации и пропуска автомобиля сотрудника на территорию больницы, до цвета сортирной плитки и туалетной бумаги на уровне первого лица - крепкого «хозяина», который, по примеру «вождя всех народов», должен «обладать огромной работоспособностью и вникать в каждую мелочь». В нереформированной социальной сфере этот механизм и явился способом замены одного «большого Сталина» на тысячи маленьких.

Примитивность административных отношений - возможность снятия и создания ограничений - компенсируется их эмоционально-психологической сложностью в качестве ответа на характер распределения собственности и прав с ней связанных. Неопределенность отношений собственности в условиях экономики властных групп (меркантилистской экономики) является стратегией выживания, направленной на сохранение доступа к финансовым и административным ресурсам любым путем. При частно-правовом характере осуществления публично-правовых отношений и полномочий, пронизывающим все современное российское законодательство и обеспечивающим безусловное доминирование власти над бизнесом, a priori исключена возможность постановки «власти под контроль граждан». Власть, подконтрольная гражданам, характерна для «правового государства», при соблюдении принципа разделения властей, но никак не для «государства законности». Независимость от любого органа делает власть «верховной». Однако, если на место «монарха» поставить «народ», не меняя при этом других элементов верховной власти, то демократической системы все равно не получится. Верховная власть, какую бы форму она не принимала, исключает разделение властей, возможное лишь на нижних этажах конструкции. Отсутствие ограничений открывает широкие возможности для использования репертуарных насильственных техник навязывания воли [Олейник 2011].

Сегодня верховная власть признает утверждение в стране сравнительно «мягкого» монетократического (клептократического) авторитарно-бюрократического режима, методы управления которого соединяют власть и собственность и построены на абсолютной личной зависимости и фактическом упразднении гражданских прав и свобод.

Сегодня очевидно, что построение правового демократического государства в России возможно лишь на основе устранения системы большевизма и сталинизма, институциональной основой воспроизводства которой является сам характер управления государственной собственностью в виде оперативного управления имуществом, отказом от него в пользу договорных отношений. Четко установленные и хорошо защищенные права собственности, другие вещные права видятся ограничением для действий «правителя».

В нашей стране несколько раз начинались, но так и не были завершены попытки оценки собственного тоталитарного и авторитарного прошлого, вступавшие в конфликт с идеей заведомой правоты государственной власти.

Системный характер законов, управляющих обществом, воспринимается как незримое присутствие над всеми его членами высшего регулирующего контроля, называемого людьми Богом (роком, судьбой, совестью) [Шишкин 2004]. В рамках «двойной морали» и манихейского сознания (свой-чужой) психологическим сырьем для возникновения и поддержания конфликтов часто являются самые лучшие человеческие качества – честность, верность, порядочность, солидарность, альтруизм, любовь к ближнему и т.д. Компенсаторно в общественных и профессиональных отношениях актуализируется оценка таких свойств человеческой личности как предательство, подлость, зависть, высокомерие, тщеславие, алчность, непорядочность. Деформация личности руководителя любого уровня при возможности пренебрежения правами наемного работника, по сути беззащитного в условиях учреждения, происходит достаточно быстро.

Из подобного системообразования естественным путем вырастает феномен неопределенности привилегий. Именно размытые привилегии на основе группового инстинкта, групповой иерархии и координации стягивают госслужащих и должностных лиц, по отдельности добропорядочных и образованных, в «социальную разумную систему», работающую прежде всего на себя, и, в силу своего высшего положения в стране, подминающую под себя государство, бизнес и вообще все живое [Хайтун 2005].

Биосоциальная основа нормативной человеческой личности такова, что когда целью государственной бюрократии становится извлечение прибыли, каркас бюрократической системы неизбежно становится каркасом системы мафиозной, а власть обретает черты организованного преступного сообщества. Граница же между ними становится неразличимой. Чиновник всегда потенциально более криминогенен, чем предприниматель, поскольку может обогатиться только бесчестно. [Гайдар 2009; Зорькин 2010].

В силу видовых, природных особенностей человеческой личности сочетание властных и хозяйственных полномочий (система «власть-собственность») – основа системной коррупции, носящей вполне «естественный» характер. По аналогии эволюции экосистем и функционирования экономики «в природе имеется огромное количество видов-экологических эквивалентов, т.е. таких, которые заняв сходные пищевые ниши в разных экосистемах, приобретают внешнее сходство, несмотря на отсутствие близкого родства» [Лекявичус 2009, стр. 240]. Это общий эволюционный механизм, независимо от особенностей нормальной человеческой личности обеспечивающий максимизацию собственной полезности на основе «практического здравого смысла».

К примеру, по воспоминаниям известного гематолога, человека уникальной личной и профессиональной судьбы, прошедшего через сталинские репрессии, академика РАМН А.Воробьева: «Власть держала сторону уголовных, превращаемых в своеобразную аристократию лагерей и тюрем. Сотрудничество с уголовниками разлагало охрану, администрацию и неотвратимо вело к сращиванию системы правления с уголовным миром" [Воробьев 1993].

Биологическая эволюция принципиально отличается от эволюции социокультурной, поскольку первая представляет собой «дарвиновскую» эволюцию самовоспроизводящихся изменчивых механизмов под влиянием генетического отбора, а вторая – много более быструю «ламарковскую» эволюцию приобретенных признаков в виде институтов и других продуктов человеческой деятельности, которые сами по себе, без участия людей, не воспроизводятся и не изменяются. Эволюция социокультурного фонда сводится к преобразованиям его разнородных компонентов: форм организации производства и производственных отношений, орудий труда, трудовых навыков, технологий и технических устройств, научных знаний и концепций, идеологий, верований и др. [Иорданский 2009, стр. 170].

В результате социально-генетического отбора в современных популяциях лишь несколько процентов людей при возможности безраздельного господства над себе подобными в условиях анонимности, группового давления, рассеивания личной ответственности способны сохранять самоконтроль и самокритичность. Госслужащие и должностные лица, которые не готовы или неспособны подчиняться этим «нормам», как правило, системой отторгаются. Противостоять же обстоятельствам в условиях принудительных типов индоктринации могут еще меньше – 1-2% людей («эффект Люцифера», у нас более известный как «эффект Зимбардо») [Зимбардо 2000].

Система оперативного управления – основная стигма и базовый элемент сталинизма – инструмент административной мобилизации как системы достижения результата путем давления на людей, в условиях отсутствия прав или их игнорирования, делающих их сервильными, послушными, управляемыми, в общем «ручными». Оперативное управление несобственным имуществом как элемент самовластия (деспотизма) не способствует формированию свободной и самостоятельной личности. Как раз той, отсутствие которой сегодня заявляется предметом деятельности и озабоченности верховной власти.

Среди насильственных техник навязывания воли – господство, проистекающее из структурных перекосов институциональной системы, «…обеспечивающее сознательное искажение руководителем совокупности альтернативных вариантов выбора подчиненного» [Lukes 2005].

Для решения задач долгосрочного стратегического планирования и развития «ручное управление» на основе «здравого смысла» перестает работать уже после первых шагов. При растущей сложности социальных систем и связей, действующих для их сохранения при современном развитии общественных наук, управленческих технологий, вооруженных принципиально новыми возможностями информатизации и коммуникации об этом даже неудобно напоминать.

Импорт институтов и просчеты реформирования.

Сегодня незавершенная попытка реформирования здравоохранения по неолиберальной модели ограничилась неосновательным и несправедливым разделением отрасли по имущественному признаку – форме собственности, что послужило снижению категорийности единого системообразования до разобщения на муниципальный, региональный и федеральный уровень. Разделения по виду деятельности, связанным обременениям, объемам реализуемой продукции, т.е. режиму собственности, как следовало бы, не произошло. Сегодня ранее единая система здравоохранения поделена на «свое» (государственное и муниципальное) и «чужое» (частное). Вместо различения коммерческой и некоммерческой медицины появилось противопоставление частной и публичной (государственной и муниципальной) собственности в здравоохранении. При этом частная система никаких законных прав на использование специализированной базы здравоохранения не получила, системой стать не могла и сегодня «дышит на ладан», постепенно деградируя и существуя в связи с невозможностью применить специальные знания и имущество медицинского назначения в другом виде деятельности, тем более, что при принудительном одностороннем расторжении договора аренды по инициативе балансодержателя, оно превращается просто в хлам.

Планы антикризисного инновационного развития отрасли действующая власть связывает с созданием новых образцов медицинской техники и организацией выпуска хорошо себя зарекомендовавших дженериков. Такая «инновационность» собственно к звену практического здравоохранения имеет мало отношения. Общая доля оборудования и фармации в ВВП мирового здравоохранения не превышает 16 %. Более 80 % ВВП формируют медицинские услуги, практическая деятельность которых нуждается в полноценной институциональной трансформации на основе правового закона, формального равенства (юридически равной меры), справедливости (судебно-правовой, а не уравнительно-социальной). Именно это должно быть предметом институциональной модернизации, а не только показательное, как сегодня, распределение бюджетных средств на закупки и ремонты по направлениям и учреждениям , давно требующим капремонта и улучшения сервисности, диверсификация коечного фонда с отказом от многоместных палат в пользу 1-2 местных (последняя задача пока не ставится). Проблема состоит в том, что без четко поставленной цели индустриальной трансформации, перевода процесса оказания услуг из ведомственного в гражданский оборот ситуация существенно не изменится, т.к. через 10-15 лет оборудование постареет и износится, стены обшарпаются, а сегодняшние вопросы останутся. Искомая доступность, бесплатность и качество медицинской помощи достигнуты не будут, как не будет и равных условий для хозяйствующих субъектов. Это предопределено сохранением административной зависимости и имущественной владельческой связи между органами управления и подведомственными учреждениями. Сама система охраны здоровья (здравоохранение) как и ее исполнительный механизм – организация медицинской помощи гражданам, - в целом останутся прежними. В повседневной практике отношений врача и пациента сохранится их «теневой» характер.

Заявленная сегодня приоритетом государственной социальной политики модернизация здравоохранения носит волюнтаристский по исполнению технологический характер, осуществляясь в режиме «ручного управления» путем государственного финансирования органов управления и их учреждений. Как известно, все выделенные бюджетные средства будут освоены. Появление же новых люстр, джакузи и евроремонта в т.н. государственных учреждениях здравоохранения без их рыночной трансформации не остановит роста цен на медицинские услуги в неформальном, теневом обороте. Скорее наоборот что уже и происходит.

Очевидно, что причиной противодействия институциональным инновациям в современном российском здравоохранении является сама сеть государственных учреждений, уже сумевшая дискредитировать и заблокировать развитие всех ранее заимствованных западных институтов: от системы обязательного медицинского страхования (ОМС) до института семейных врачей, от арендопользования до попыток административной реформы, от врачебного самоуправления до саморегулирования. «Гибридизация» с заимствованными институтами, функциональными в другой ситуации, в наших условиях лишь увеличивает издержки, в итоге адресуя их потребителю услуг и отражаясь на постоянно растущих ценах. Не секрет, что при отсутствии конкуренции, зависимости от административных решений активность бизнес-бюрократических альянсов и структур является основной причиной опережающей инфляции и роста цен на товары и услуги медицинского назначения.

Освоенным инструментом технологической (инструментальной, консервативной) модернизации является приобретение импортного оборудования, часто втридорога, ремонтные и строительные работы при фактическом отказе от институциональных инноваций. Хотя хорошо известно, что при т.н. технологических модернизациях без предшествующих институциональных реформ уровень коррупции многократно возрастает.

В предшествующие годы неоднократно заявлялось, в том числе экономическим блоком Правительства, что вливание средств в институционально нереформированную, коммерциализированную структуру отечественного здравоохранения во многом носит антимодернизационный характер, закрепляя социально-экономическую структуру системы «власть-собственность» в здравоохранении в ее государственно-олигархическом варианте. Это противоречит декларируемому властью и ее официальными документами «образу будущего», «желаемому завтра» в «обществе возможностей» социального государства. В частности, Лоренц фон Штайн указывал, что социальное государство «…обязано способствовать экономическому и общественному прогрессу всех своих граждан, ибо развитие одного выступает условием развития другого, и именно в этом смысле говорится о социальном государстве» [цит. по Калашников 2002].

Приоритетность продолжения технологической модернизации здравоохранения (наряду с задачей покрытия дефицита пенсионной системы) настолько высока, что оправдывает повышение с 1 января 2011 г. налоговых ставок (с 3,1 до 5,1 % - на фонд медицинского страхования) на работающее население и бизнес (в целом на 8%) для получения дополнительных доходов бюджета . Несмотря на это, на запланированное десятилетие (до 2020 г.) даже не ставится задача организационно-имущественного реформирования решающего первичного звена системы практического здравоохранения, наиболее проблемного, с первоочередным и естественным приоритетом институционализации участкового врача общей практики как профессионально автономного субъекта гражданско-правовых отношений, имеющего право на экономическую свободу в рамках, определенных законодательством и профессиональным этическим регулированием. В частности, это право включает возможность работать в собственном (в институциональном смысле) кабинете, арендованном на базе специализированного медицинского фонда, привлекая смежных специалистов и пользуясь необходимой лечебно-диагностической базой на договорной основе. Только при наличии такой возможности появляется смысл во врачебной лицензии, как бы она не называлась и мотивация к работе на участке.

Если при оказании услуг, включенных в Программу государственных гарантий (базовый пакет) государство выступает как платежная сторона на стороне выгодоприобретателя – пациента, можно говорить о движении в сторону социальной рыночной экономики на основе индивидуализированной гражданской собственности. Это единственный путь справедливой и внятной перспективы снижения уровня социальной напряженности. Такой подход предусматривает разделение финансовых потоков на содержание собственно органов управления через систему казначейства, и средств на оплату услуг врачей и организаций через единый Банк медико-социального развития.

Сегодня без формационных изменений на уровне практического звена - экономики учреждений - принятая модель социального страхования вообще, и обязательного медицинского страхования (ОМС) в частности, изначально предложенная для сдерживания госрасходов (по примеру НЭПа), сегодня представлена лишь на уровне названия при фактическом возврате к бюджетной модели. ОМС как страховая структура, обеспечивающая денежное возмещение внутри системы здравоохранения, независимо от географии включенных в нее учреждений, не состоялась. Через призывы и декларации, индексацию зарплат и информатизацию эта проблема не решаема. Лишение страхового содержания обусловлено главным - отсутствием у застрахованного положения выгодоприобретателя. Переадресация этого положения учреждениям, принадлежащим платежной стороне, противоречит принципу неотчуждаемых благ (здоровье), не обеспечивает рентабельности и экономичности для исполнителей медицинских услуг, обессмысливает процесс ценообразования. Страховые полисы без индивидуального денежного наполнения лишь подтверждают обязательства по обслуживанию контингента, проживающего на территории регистрации, дополняя выдержавший все катаклизмы институт «прописки». В части гарантированных медицинских услуг это прямо противоречит действующему антимонопольному законодательству. Попытка устранить это противоречие совершенствованием административных регламентов, предусмотренная новым законом об ОМС с большой вероятностью будет провалена.

Государству необходимо отказаться от мифологии всесилия монетарных методов управления в пользу институциональных подходов. Они не заменяют друг друга. Реформа финансирования сама по себе не приведет к реформе системы практического здравоохранения. Это подтверждается как теоретически, так и исходя из практики последних двух десятилетий. Нельзя «…консервативно модернизировать то, что и так уже заскорузло» [Кива 2011].

Если государство в качестве плательщика выступает на стороне выгодоприобретателя - физического лица с правом персонального фондодержания, это само по себе ставит гражданина в центр процесса реализации декларированных прав. Только такое позиционирование сторон договора соответствует современным принципам социальной рыночной экономики, основанным на интересах личности и развитии человеческого и социального капитала, в здравоохранении наиболее высоких, способствует повышению общей эффективности капиталовложений, не требует привлечения значительных дополнительных финансовых ресурсов.

В советский период здравоохранение и медицина стали непроизводственной сферой, а из отношений «врач-пациент» сразу после революции был устранен механизм товарообмена путем объединения органов управления (контор) и национализированных учреждений (заведений) в единую общность. Это и стало родовым признаком «модели Семашко», основанной на системе государственных учреждений, ныне существующих только в России и ряде стран СНГ (Белоруссия и Украина). Нынешняя бюджетно-страховая модель здравоохранения унаследовала от модели Семашко ее основной и главный признак – организационную общность органов управления и подведомственных учреждений в рамках единой системы. Сохранение государственной системы здравоохранения в ее нынешнем виде противоречит принципам разделения властей, отделения общества от государства, государства от сферы производства и предоставления услуг, не говоря уже о принципах позиционирования субъектов товарооборота в рыночной экономике. Здравоохранение сегодня находится за рамками полноценного правового регулирования в части центрального компонента саморазвития и его диалектики – основ легальной экономической деятельности. При этом законодательство предусматривает финансирование программ, оплату услуг (ст.41 п.2 Конституции РФ), а не содержание учреждений по нормативно-сметному принципу. Использование особенностей русского языка позволяет по-разному читать и толковать, на что распространяются государственные гарантии - то ли на само оказание медицинской помощи, то ли на ее оплату. В социальной рыночной, тем более в постиндустриальной экономике государство само не оказывает пациенту медицинскую помощь, не производит и само себе не реализует услуги, как сегодня в государственном здравоохранении, а собирает налоги и финансирует свои социальные обязательства.

Таким образом, проблема десталинизации, в частности здравоохранения носит комплексный характер и включает, кроме социально-психологической, и институциональную составляющую.

* * *

Многолетнее игнорирование институциональных подходов к реформе здравоохранения, уже хорошо подготовленной теоретически, упрямство власти в этом вопросе с очевидностью свидетельствует о нежелании что-либо менять в системе сложившихся институтов распределения и финансирования объектов социальной сферы, в том числе учреждений здравоохранения, несмотря на модернизационные призывы и декларации.

Определенную надежду дает то, что возможные преобразования не вызывают принципиальных возражений со стороны ни одной из социальных групп и политических сил, в целом соответствуя интересам всех участников правоотношений – пациентов, врачей, руководителей учреждений, органов управления, страховых компаний, что само по себе создает условия для реализации ароморфоза – качественного улучшения, открывающего новые «ниши» и возможности развития медицины и ее человеческого капитала, здравоохранения как системы, являющейся неотъемлемой частью нашего общества. Системы, отражающей социальную солидарность, общий и равный доступ к ней, коллективную ответственность за ее состояние всех заинтересованных сторон. В доступном и качественном здравоохранении все заинтересованы одинаково, независимо от взглядов и убеждений, общественного положения и т.д.

Лишь после институциональной трансформации социальной сферы, остающейся нереформированным «анклавом» даже по меркам государственно-монополистического капитализма в здравоохранении, и находящейся под его диктатом, появится возможность утверждать, что процессы модернизации в России носят не косметический характер, а имеют целью создание основ социальной рыночной экономики, ориентированной на человека.

В заключение отмечу, что вопрос реформирования «полусоветской», по словам Президента РФ Д.Медведева, социальной сферы на современной основе может стать предметом общественно-политического консенсуса и гражданского согласия по целям и правовому механизму институциональной модернизации.

Список литературы.

Авраамова Е.М. Направления вертикальной мобильности молодых специалистов // Общественные науки и современность. 2009. № 6.

Акопян А.С. «Независимое» здравоохранение унитарного производителя // Государственная служба. 2003. № 6.

Акопян А.С. Институты здравоохранения и проблемы неопределенности // Общественные науки и современность. 2009. №2.

Акопян А.С. Демифологизация здравоохранения как ресурс реформ // Главный врач: хозяйство и право. 2009 а. №4-5.

Акопян А.С. Проблема модернизации здравоохранения 2020 и фазы институциональной трансформации сети государственных учреждений.// Качественная клиническая практика. 2010. №1. Интернет-ресурс. Режим доступа: http://www.clinvest.ru/part.php?pid=1

Аринин А.Н. Права и свободы человека и эффективное развитие России // Общественные науки и современность. 2002. №1.

Афанасьев Ю.Н. 2011. Возможна ли сегодня в России либеральная миссия? Интернет-источник. Режим доступа: http://www.svobodanews.ru/content/article/2346346.html

Бессонова О.Е. Общая теория институциональных трансформаций как новая картина мира // Общественные науки и современность. 2006. №2.

Вишневский А.Г. (ред.) Демографическая модернизация России 1900-2000. 2005. М.: Новое изд-во.

Вишневский А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И.Шейман И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: доклад VΙΙ Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство» (4-6 апр. 2006 г.). М., 2006.

Венедиктов Д.Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2008

Верников А.В. Мутация импортных институтов (на примере институтов корпоративного управления) // Концептуальные проблемы рыночной трансформации в России / Сб. статей под ред. Р.Н.Евстигнеева. М.: ИЭ РАН, 2009.

Воробьев А.И. По обе стороны колючей проволоки.// Воля. Журнал узников тоталитарных систем. 1993.

Воробьев П.А. Итоги 2009 г. неутешительны // Вестник московского городского научного общества терапевтов. 2010. №1

Гайдар Е.Т. Власть и собственность: Смуты и институты. Государство и эволюция. СПб.: Норма. 2009.

Гуляева Л. Мифы государственного здравоохранения // http://www.anoufriev.ru.

Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008 «Россия перед лицом демографических вызовов» Москва, 2009

Зимбардо Ф., Ляйппе М. Социальное влияние. СПб: изд-во «Питер», 2000.

Злодеева Е.Б. Роль врачебного сообщества в становлении системы государственного здравоохранения в России в конце XIX – начале XX вв. (на примере Пироговских съездов врачей) Под ред. проф. А.Г.Саркисяна. – М.: Веретея, 2006.

Зорькин В.Д. Конституция против криминала // «Российская газета». 2010. №5359 (280)

Иорданский Н.Н. Факторы эволюционного прогресса // Эволюция: космическая, биологическая, социальная. 2009. М.: ЛИБРОКОМ.

Калашников С.В. Функциональная теория социального государства. М.: Экономика. 2002.

Кива А.В. Многоликость российской модернизации // Общественные науки и современность. 2011. №1,

Колосницына М.Г., Мущинкин А.В. Тенденции и факторы занятости в российском здравоохранении // Общественные науки и современность. 2009. №2

Комаров Ю.М. О штабе отраслевого здравоохранения и его некоторой продукции // Интернет-ресурс. Режим доступа: http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=781

Комаров Ю.М. Еще раз о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» // Интернет-ресурс. Режим доступа: http://www.rmass.ru/publ/info/Komis-4

Конвенция о правах и обязанностях врачей в Российской Федерации. Ред. Г.А.Комаров. Изд-во «Московская пресса». 2004.

Ларин Ю. Частный капитал в СССР// Антология экономической классики. Т.2. М., 1993.

Лекявичус Э. О некоторых аналогиях между эволюцией экосистем и развитием экономики: от А.Смита и Ч.Дарвина до новейших идей. 2009. М.: ЛИБРОКОМ.

Мамонтов С.А., Тихомиров А.В. Модернизация российского здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. 2011. №11.

Медико-социальная хартия Российской Федерации. Ред. Г.А.Комаров. Изд-во «Медицинская пресса». 2001.

Милль Дж.С. Система логики силлогистической и индуктивной: изложение принципов доказательства в связи с методами научного исследования. М., 1900

Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы. Концепция Государственного университета – Высшей школы экономики. М., 2008

Нерсесянц В.С. Манифест о цивилизме. (Национальная идея России во всемирно-историческом прогрессе равенства, свободы и справедливости) // Изд-во «Норма».2000.

Нуреев Р.М., Рунов А.Б. Назад к частной собственности или вперед к частной собственности? // Общественные науки и современность. 2002. №5

Олейник А.Н. Институциональная экономика: Учеб. пособие. М.: Инфра-М. 2005

Олейник А.Н. Преемственность и изменчивость превалирующей модели власти: «эффект колеи» в российской истории // Общественные науки и современность. 2011. №1

Панов А.В., Карпенко А.А. Реформирование системы здравоохранения Великобритании // Главный врач: хозяйство и право. 2011. №1.

Плискевич Н.М. «Власть-собственность» в современной России: происхождение и перспективы мутации. Мир России 2006.№3.

Плискевич Н.М. «Система низких заработных плат» - институциональная ловушка постсоциальной экономики // Журнал новой экономической ассоциации. 2010. №5.

Постановления чрезвычайного Пироговского съезда (апрель 1917 г.) // Врачебная газета. 1917. №18.

Преодоление сталинизма. М., РОДП «ЯБЛОКО», «КМК», 2010.

Пригожин А.И. Дезорганизация: Причины, виды, преодоление / М.: Альпина Бизнес Букс. 2007. (Серия «Синергичная организация»)

Прохоров А.П. Русская модель управления. М.: ЭКСМО. 2006.

Саркисян А.Г. Развитие врачебного самоуправления и деятельность Российской медицинской ассоциации по выполнению решений III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда врачей (О государственно-общественном управлении здравоохранением). М., 2001.

Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. М.: «ЮрИнфоЗдрав», 2007.

Тихомиров А.В. Трансформация публичных институтов в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. 2009. № 5

Хайтун С.Д. Социум на фоне универсальной эволюции // Общественные науки и современность. 2005. №4.

Шейман И.М. Новые экономические процессы в европейском здравоохранении // Общественные науки и современность. 2009. №2.

Шишкин М.А. Биологическая эволюция и природа нравственности // Общественные науки и современность. 2004. № 1.

Явлинский Г.А. Российская экономическая система. Настоящее и будущее. М.: Изд-во «Медиум». 2007.

Equitex and exelence: Liberating NHS с сайта Department of Health, режим доступа: http: //www.dh.gov.uk

Human Mortality Database, University Of California, Berkley and Max Planck Institute For Demographic Research 2007. http://www.mortality.org

Lukes S. Power: A Radical View. Houndmills. 2005.