В Избирательную комиссию внутригородского муниципального образования в городе Москве – муниципального округа Аэропорт
От ______________________________
_______________________________
(фио)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом  Избирательной комиссии внутригородского муниципального образования – муниципального округа Аэропорт с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ (ред. от 01.06.2017) «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, Имя, Отчество 		,	
дата рождения						года, гражданство		,	
	(число)		(месяц)		(год)				

вид документа		,				,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)		
выдан  	,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное
место работы  	,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии – род занятий)
	,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства  	,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
	.
(номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.