ОСОБОЕ МНЕНИЕ
члена территориальной избирательной комиссии ___________________________________
с правом решающего голоса _______________________________________
фамилия, имя, отчество
к решению комиссии от _____________ № ___________

Руководствуясь пунктом 17 статьи 28 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», как член комиссии с правом решающего голоса, излагаю в письменной форме свое особое мнение, которое подлежит отражению в протоколе комиссии и прилагается к ее решению. Выражаю свое несогласие с принятым решением ввиду следующего.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Член комиссии
с правом решающего голоса ___________________ / ________________________________
подпись / фамилия, инициалы
Настоящее особое мнение получено _________________ в ______ час _______ мин
дата
__________________________________________________________________
должность, подпись, фамилия, инициалы